作者：邓奕辉，徐美灵，葛金文
【摘要】 目的 运用Meta分析方法比较研究西医结合">中西医结合与单纯西医治疗糖尿病性脑梗死的疗效。方法 全面收集中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的临床研究文献，并按照文献选择标准进行筛选，对中西医结合疗法与纯西医疗法疗效的随机对照试验进行Meta分析。结果 共纳入合格文献59篇，Meta分析其总有效率、神经功能缺损评分等，结果显示，临床总疗效、神经功能缺损评分有统计学意义，经敏感性分析显示结果稳定、可靠。结论 现有的有限证据表明，中西医结合疗法治疗糖尿病性脑梗死能明显改善神经功能缺损评分，较单纯西医治疗效果好。受纳入研究文献的数量和质量限制，中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的疗效和安全性需要更多高质量的随机双盲对照试验加以证实。
【关键词】 糖尿病性脑梗死;中西医结合疗法;Meta分析;系统评价
Abstract：Objective To summarize the published studies of diabetic cerebral infarction treated by integration of traditional and western medicine (ITWM) or pure western medicine and compare their clinical curative effects. Method The clinical study of ITWM for diabetic cerebral infarction were collected and seleted according to the standard. The effect of ITWM and only western medicine was compared， and Meta-analysis was made. Result 59 studies were included to analysis neurological deficit and the total efficiency. Meta-analysis revealed that the improvement of ITWM is better than pure western medicine treatment. Conclusion The existed limited evidences suggest that ITWM treatment of diabetic cerebral infarction can significantly improve neurological deficit and curative effect. More high-quality randomized， double-blind， placebo-controlled trials are needed to confirm the efficacy and safety of ITWM treatment of diabetic cerebral infarction.
Key words：diabetic cerebral infarction;integration of traditional and western medicine;Meta-analysis;systematic reviews
近年来，有大量研究表明中西医结合治疗糖尿病性脑梗死疗效显著。为了系统评价中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的研究质量和疗效优势，笔者采用循证医学的方法，从文献质量、临床疗效以及神经功能缺失评分等方面对中西医结合治疗和单纯西医治疗糖尿病性脑梗死进行了比较研究。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献来源
根据国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索，确定检索范围，包括中国生物医学文献光盘数据库(CBM disc)、中文期刊网全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中文科技期刊中医学文献索引、MEDLINE等，检索年限1978年1月-2009年3月。
1.2 文献选择
1.2.1 文献纳入标准 以下5项均具备者方可纳入：①试验采用随机或半随机对照设计方案;②西医诊断标准符合1999年WHO糖尿病专家委员会确定的糖尿病诊断标准[1]和中华神经科学会1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”[2]等。中医诊断标准采用中国中医药学会1992年制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[3]，中风病诊断标准采用l996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[4];③试验所纳入的病例均为糖尿病脑梗死，病程不限，可为急性期、恢复期或后遗症期;④治疗组干预措施类型为中药汤剂、中成药、中药灌肠、中药注射液、针刺等中医药疗法为主结合西医常规治疗，对照组为单纯西医治疗;⑤临床疗效参照中国中医药学会1992年制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[3]中的疗效判定标准及1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的临床疗效[2]评定标准。
1.2.2 文献排除标准 凡符合以下任一项者均予以排除：①试验采用非随机对照试验;②诊断标准不明确或无诊断标准;③文献中所选患者合并脑出血或颅内占位性病变等;④对照组用药疗效不明确者。
1.3 统计分析
1.3.1 统计方法 应用国际循证医学协作网提供的统计软件Revman4.2.7对所收集的数据按不同方药分组统计并报告结果，如果各组临床异质性较大(方药种类、用药剂量、剂型、疗程变异性较大等)，则依据存在异质性的主要方面进行亚组分析。
1.3.2 主要统计过程 ①异质性检验：明确纳入试验是否来源于同一总体，决定Meta分析所选择的统计分析模型[5]。②Meta分析：根据异质性检验结果选用不同模型，异质性检验P&>0.05，示异质性可忽略，Meta分析选用固定效应模型;异质性检验P&<0.05，示存在显著异质性，Meta分析选用随机效应模型或Meta回归及混合效应模型[5]。③漏斗图分析：若统计文献例数大于5例，则采用漏斗图分析发表性偏倚。图形呈倒漏斗形左右对称，表明无发表性偏倚;若图形呈偏态分布，表明存在发表性偏倚的可能性，提示结论不可靠[5]。④敏感性分析：排除结果异常的研究，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，以检验个别研究结论对合并效应量的影响。若敏感性分析未从实质上改变结果，说明结果较为可信;若敏感性分析得到不同结论，表明在解释结果和下结论时应慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施的效果，需明确争议来源[6]。
2 结果
2.1 总有效率比较
有52篇文献报道中西医结合治疗及单纯西医治疗2组的总体疗效率。结果分有效(治愈+显著改善+进步)、无效(无变化+恶化)，为计数资料，将各组有效人数总人数录入Revman4.2.7。结果显示，总有效率比较的52项纳入研究具有同质性(异质性检验χ2=36.64，P=0.94)，因此，合并效应量相对危险度(Relative Risk，RR)采用固定效应模型。如图1所示，总有效例数在中西结合组2 566例患者中有效2 365例，占92.17%，西医常规治疗组2 023例患者中有效1 506例，占74.44%，菱形完全位于垂直线右侧，2组总有效率差异有统计学意义(Z=14.88，P&<0.000 01);合并效应值RR=1.24，95%可信区间(1.20，1.27)。提示中西医结合治疗组总有效率明显优于西医常规治疗组，差异有统计学意义(P&<0.01)。漏斗图左右较为对称，呈倒漏斗形(见图2)，可以认为存在发表性偏倚的可能性较小。
2.2 神经功能缺损评分比较
如图3所示，有18篇文献观察了神经功能缺损评分(NIHSS)，异质性检验(χ2=65.86、P&<0.01)提示不具有同质性，因此，合并效应量加权均数差(Weighted mean difference，WMD)采用随机效应模型。结果显示，18篇文献中NIHSS WMD为-4.60分，95%可信区间为-5.47，-3.73分，提示中西医结合治疗组在改善神经功能缺损评分方面明显优于西医常规治疗组，差异有统计学意义(Z=10.41，P&<0.01)。
2.3 敏感性分析
逐一将各组排除后重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，原结果变化不明显，见表1。说明原Meta分析的结果较为可信。表1 各组排除前后结局指标Meta分析结果比较
3 讨论
糖尿病性脑梗死是糖尿病主要血管并发症之一，其发生与糖尿病病程、血压、血脂、血糖等密切相关[6]。目前，中医药治疗该病的报道不少，但临床疗效及安全性如何，长久以来尚无定论。本项研究对中西医结合治疗糖尿病性脑梗死临床疗效进行了系统评价。纳入的59篇文献中，52篇涉及到临床疗效的比较，结果显示，中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的总有效率为92.17%，而单纯西医常规治疗的总有效率为74.44%，提示中西医结合治疗组总有效率明显优于西医常规治疗组，差异有统计学意义(P&<0.01)。纳入的59篇文献中18篇观察了NIHSS，结果显示，NIHSS WMD为-4.60分，95%可信区间为(-5.47，-3.73)分，提示中西医结合治疗组在改善神经功能方面明显优于西医常规治疗组，差异有统计学意义(P&<0.01)。
本次研究共涉及文献1 963篇，最后符合要求的文献59篇。采用Jaded评分标准对每篇文章的方法学质量进行评价，仅1篇文献为高质量文献，随机及双盲均正确(编号：19)，其余文献得分均为3分以下，属低质量文献。纳入文献研究质量较低的主要原因是：①部分研究采用半随机分组;②随机方法不明确;③随机分配方案不进行隐藏;④多数研究将诊断标准完全等同于纳入标准;⑤多数研究无病例排除标准;⑥多数研究未采用盲法，少数采用盲法的研究未介绍盲法方案;⑦绝大部分研究均无病例脱落标准与病例剔除标准;⑧多数研究随访时间不明确;⑨所有研究的样本数确定不进行估算，随意确定;⑩统计分析均不进行区间估计。
59篇纳入研究均报道阳性结果，提示存在发表性偏倚的可能性较大，主要原因包括：①杂志不愿发表阴性结果;②作者不愿发表阴性结果;③药厂不愿发表阴性结果;④疗效判定指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多。
在系统评价过程中，笔者虽然对异质性检验P&<0.05的结果通过改为随机效应模型分析加以消除，但是，另外还有一些因素可能导致临床的异质性。主要包括：①中医治疗措施的不同;②基础治疗的差异性;③纳入研究的基线状况，包括年龄、性别比例、病程、病情及合并症等;④疗效判定标准的差异，虽然所有纳入研究均采用公认的疗效判定标准，但不同疗效判定标准间的敏感性、特异性存在差异，也可能造成临床异质性。
总之，从本研究结果可以看出，中医药治疗糖尿病性脑梗死的研究方法学质量不高，随着高质量同类研究的纳入，系统评价会得出更为可靠的结论。
参考文献
[1] World Health Organization. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication：Report of a WHO consultation[R]. Geneva：WHO，1999.
[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
[3] 中国中医药学会.消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准[J].中华中医药杂志，1993，8(3)：54-56.
[4] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1)：55.
[5] 王家良，刘 鸣，刘关键，等.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2001. 178-190.
[6] 沈卫星，李秀英，李 杰.糖尿病患者慢性并发症患病率及相关因素分析[J].中华流行病学杂志，2004，25(1)：60-63.