作者：张润顺，周雪忠，姚乃礼，王映辉
【关键词】 肝脾不调证;关联规则;用药规律;数据挖掘
肝脾不调证是由肝脾两脏功能失调形成的，以肝失疏泄、脾失健运为核心病机的临床常见证候，是临床常见证型。调和肝脾是名老中医的常用治法，一般多以逍遥散为主方。但由于本证兼证复杂，病机转化多端，临床用药加减变化十分灵活。笔者拟通过名老中医肝脾不调医案，应用关联规则等方法对其针对肝脾不调证的用药规律进行分析。
1 资料
1.1 病例纳入标准
纳入标准以名中医本人对证候的判断为主;同时参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[1]：肝失疏泄，脾失健运，以胁胀作痛，腹胀食少，情绪抑郁，便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减，脉弦缓等为常见症;结合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]纳入标准。
1.2 病例资料
病例资料来自北京市科技计划重大项目课题“基于信息挖掘技术的名老中医临床诊疗经验研究”形成的北京市当代名老中医医案[3]，以及国家“十五”科技攻关项目“名老中医学术思想、经验传承研究”课题资料《当代名老中医典型医案集——内科分册》[4]中的当代名医肝脾不调医案共968例，1 870诊次。
2 方法
2.1 病例资料收集方法
在不干扰名中医诊疗过程、不影响辨证论治过程、原汁原味地保留病历原始信息的前提下，收集门诊病历。将全部病历录入“名老中医临床诊疗信息采集系统”中，使症状、舌脉、辅助检查结果、证候、治法、方剂、药物等临床信息形成可分析结构化数据。数据录入严格按照操作规程进行[5]。
2.2 数据前期整理及规范
录入完成后，进行数据汇总，形成数据仓库。在保留原始内容不变的前提下，对各类数据进行进一步的规范，将同一中药的不同异名统一为正名，以便分析挖掘。
2.3 数据分析挖掘方法
基于以上方法建立的病例数据库，保留了临床各要素之间的关系，首复诊病例形成了动态数据，为应用多种数理统计及数据挖掘软件进行分析挖掘提供了可能。本研究利用课题建立的多维检索分析与展示系统[6]进行探索性频数分析，利用WEKA[7]数据挖掘软件进行中药配伍规律的关联规则分析。
关联规则是发现交易数据库中不同商品(项)之间的联系，
这些规则找出顾客购买行为模式，如购买了某一商品对购买其他商品的影响。中医临床中的药-证-症之间的关系是关联与决策规则的结合，某病证用某药是一种决策行为，方剂配伍有君、臣、佐、使配伍规律，可以采用关联规则进行一定程度的体现。因此，可利用关联规则分析药物配伍规律[8]、症状分布、兼证关系、症-证、证-药、症-药、证-药关系等。
对于一条关联规则L→R，我们常用支持度(Support)和置信度(Confidence)来衡量它的重要性。规则的支持度是用来估计在一个处方中同时观察到L和R的概率P(L，R)，而规则的置信度是出现了L时也出会现R的条件概率P(R|L)。关联规则的目标一般是产生支持度和置信度都较高的规则。
目前常用Lift等代替置信度来衡量规则的关联程度，它们分别是：①Lift：P(L，R)/[P(L)P(R)]。Lift=1时表示L和R独立。这个数越大，越表明L和R在一起不是偶然现象。②Leverage：P(L，R)-P(L)P(R)。它和Lift的含义差不多。Leverage=0时L和R独立，Leverage越大L和R的关系越密切。③Conviction：P(L)P(!R)/P(L，!R)(!R表示R没有发生)。用来衡量L和R的独立性。该值越大，L与R关联度越好。
3 结果
通过频数分析，治疗本证常用药物为茯苓、甘草、炒白术、柴胡、白芍、当归等，为逍遥散的主要药物。在初步进行全部数据的关联规则分析时，多数关联规则显示与这几种药物的关系，从而可能掩盖或相对降低了其他药物之间为关联关系，为此，我们排除这6味药物后分析其他药物之间的关联关系。见表1。
本研究采用Weka 3.4.6分析，Lift&>1的关联结果见表2。表1 肝脾不调常用药物统计表2 肝脾不调证用药关联规则分析结果
从以上关联规则中可以看出，除肝脾不调的核心方外，处方中常配伍使用的药物有以下几类。①安神类药物：龙骨、牡蛎，这一配伍Lift值最高，高于13.81，说明在一起使用的机会非常高，而且出现频率也高，这与失眠为临床最常见症状之一有关。②消食类药物：山楂、神曲、麦芽等。③行气燥湿类方药：以平胃散为核心的药物，如苍术、陈皮、厚朴等。④活血化瘀类：活血药中以丹参最为常用，常与莪术，或与黄芪、或与赤芍等药物配伍，起到活血破血、益气活血、凉血活血等作用。益母草与泽兰常相配伍，发挥活血利水之功。⑤理气和胃药：常配伍使用的有木香和砂仁、陈皮和半夏、陈皮与枳壳、半夏与旋覆花等。⑥健脾和中：如党参、半夏及厚朴，党参与厚朴，太子参与枳壳等。
由以上配伍规律不难推测，肝脾不调证患者常兼有心神不安，其临床表现中失眠排在第一位。另外，还可能兼有血瘀、湿浊阻滞、胃气不和、食积内停等。这些从症状、证候分析得出的结果是一致的[9]。说明中医辨证论治的高度统一性。
4 讨论
中医处方是在辨证论治基础上，根据治法，以不同药物配伍形成的具有复杂功能的载体，是中医治疗疾病的重要手段。它的组成及配伍规律，反映了医生对疾病及证候的认识，对药性的理解及前人的经验等多个因素，处方的加减变化规律，反映了临床证候的多样性及辨证论治的复杂性。本研究基于临床肝脾不调证，通过分析药物的配伍，结合中医理论、中药及方剂配伍规律的共性认识，推知其可能的兼证及变证，分析临床加减用药规律，具有一定的意义。
参考文献
[1] GB/T16751.1-1997，中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分[S].
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.5，364.
[3] 王映辉，刘保延.名老中医诊疗信息基础数据仓库与挖掘平台的建立[A].第二届著名中医药学家学术传承高层论坛会论文集，2006.179-185.
[4] 孙光荣，鲁兆麟.国家“十五”科技攻关项目“名老中医学术思想、经验传承研究”课题资料之当代名老中医典型医案集——内科分册[D].350-689.
[5] 张润顺，王映辉.名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范[J].中国中医药信息杂志，2007，14(3)：100-101.
[6] 张润顺，王映辉.名老中医经验要素研究及智能挖掘平台功能设计[J].世界科学技术——中医药现代化，2008，10(1)：45-52，63.
[7] 数据.[EB/OL].http：//www.cs.waikato.ac.nz/mL/weka，2009-04-12.
[8] 吴 荣，刘日见，王 阶，等.基于关联规则的名老中医冠心病用药规律研究[J].中国中药杂志，2007，32(17)：1786-1788.
[9] 张润顺.肝脾不调证候结构、分层的临床研究[D].CAKD硕博士学位论文全文数据库·中国中医科学院博士学位论文，2008.44-46.