王莒生治疗寻常型银屑病经验

【关键词】 名医经验;王莒生;银屑病;中医疗法

王莒生教授是全国第四批名老中医继承人指导老师、博士研究生导师、享受国务院政府特殊津贴。曾师从著名皮肤科专家张志礼教授、陈美教授以及著名中医内科专家关幼波教授、王永炎院士，对多种疑难皮肤病和内科杂病的诊治潜心研究，经验丰富，特别是皮肤科的顽疾——银屑病。王师将皮肤科名老中医常用的卫气营血辨证和中医内科专家常用的脏腑辨证相结合，形成了一套自己的治疗银屑病的辨证方法，疗效显著。笔者有幸随师出诊，收获颇丰，现将王师治疗银屑病的学术思想和临床经验归纳如下，以飨同道。

　　1 对病因病机的认识

　　王师继承赵炳南、张志礼、陈美教授的观点，认为血热是银屑病的根本病机，以血热、血瘀、血燥为常见的发病基础。王师认为本病是内外因素共同作用的结果，外因以风邪为主，并与寒、湿、燥、火、毒等相兼致病;内因多是由于脏腑功能失调引发。临床表现虽多在体表，但体表与脏腑、经络、气血有着密切的关系，故王师本着“有诸内必形诸外，治诸外必本诸内”的原则，在赵老、张老的血分辨证基础上，提出了相应的脏腑辨证。王师认为，银屑病的进行期[1]多为血热证，并与肺、肝二脏功能失调有关;静止期多为血瘀证，与肝、脾二脏功能失调有关;退行期多为血燥证，与肝、肾二脏功能失调有关。王师受王永炎院士提出“毒邪”概念的启发，认为银屑病进行期多为“热毒入血伤络”，故初期要重视清热解毒药物的应用。

　　2 临床分期及辨证施治

　　王师临证将寻常型银屑病主要分为血热证、血瘀证、血燥证，并结合脏腑辨证具体分为6型进行辨证施治。血热证多见于银屑病进行期，血瘀证多见于静止期，血燥证多见于静止期

　　和退行期。王师受已故名中医关幼波教授学术的影响，主张银屑病的脏腑辨证主要从肝论治，初期应清泄肝火，中期应疏肝理气，后期应滋补肝肾。

　　2.1 血热证

　　此证多见于进行期，属实证，治疗时可根据临床表现从肺和肝辨证论治。

　　2.1.1 血热内蕴，热毒犯肺证 证见皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层银屑，瘙痒剧烈，抓之有点状出血点，口干舌燥，喉咙肿痛，便秘溲赤，舌质红，苔薄黄，脉数。患者多有感冒、咽炎和扁桃体炎等病史。治以凉血活血、清热解毒。方药以白疕1号方[2]合银翘散加减：炒槐花30 g，生地黄30 g，白茅根30 g，赤芍15 g，紫草15 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，金银花30 g，连翘10 g，野菊花10 g，荆芥6 g，防风15 g，淡竹叶10 g，淡豆豉6 g，甘草6 g。

　　方解：金银花、连翘、野菊花清热解毒、消肿利咽;炒槐花、生地黄、白茅根、紫草清热凉血;赤芍、鸡血藤、丹参凉血活血;荆芥、防风解表祛风止痒;淡竹叶、淡豆豉清心除烦;甘草和药解毒。诸药合用，共奏凉血活血、清热解毒之功。随证加减：咽喉肿痛明显加板蓝根、大青叶、白花蛇舌草、薄荷;大便干燥加熟大黄;风盛瘙痒明显加白鲜皮、地肤子、刺蒺藜。王师根据瘙痒程度之不同，按药力由弱至强之序依次选用防风、蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。

　　2.1.2 血热内蕴，肝郁化火证 证见皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层银屑，瘙痒剧烈，抓之有点状出血点，口干口苦，心烦易怒，小便黄赤，大便干燥，舌红，苔黄，脉弦。治以凉血活血、清肝泻火。方药以白疕1号方合龙胆泻肝汤加减：炒槐花30 g，土茯苓30 g，生地黄30 g，白茅根30 g，赤芍15 g，紫草15 g，牡丹皮10 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，龙胆10 g，黄芩15 g，

　　车前子10 g，柴胡6 g，甘草6 g。

　　方解：炒槐花、土茯苓清热解毒消斑;生地黄、白茅根、紫草、牡丹皮清热凉血;赤芍、鸡血藤、丹参凉血活血;龙胆大苦大寒，上清肝胆实火，下泻肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功;黄芩苦寒，归肝、胆、三焦经，增强龙胆清泄肝火之功;车前子导热下行，从水道而去，使邪有出路;柴胡舒畅肝胆，并能引诸药归于肝胆之经;甘草调和诸药。诸药相合，共奏凉血活血、清肝泻火之功。随证加减：腹胀纳呆加陈皮、鸡内金、焦三仙;口干唇燥者加玄参、天花粉、石斛、玉竹。

　　2.2 血瘀证

　　此证见于静止期，多为血热证转化而来，治疗时可根据临床表现从肝和脾辨证论治。

　　2.2.1 气滞血瘀，肝气郁结证 证见皮损反复不愈，无新皮损出现，皮疹多呈斑块状，疹色黯红，银屑较厚，口干口苦，胸胁胀满，小便黄赤，舌质紫黯有瘀斑，苔黄，脉涩。治以活血化瘀、疏肝理气。方药以白疕3号方[2]合柴胡疏肝散加减：桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，赤芍15 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，生薏苡仁30 g，土茯苓20 g，陈皮10 g，柴胡6 g，香附15 g，川芎10 g，郁金10 g，甘草6 g。

　　方解：三棱、莪术破血化瘀行气;桃仁、红花活血化瘀;赤芍、牡丹皮凉血活血;生薏苡仁、土茯苓祛湿解毒;柴胡疏肝解郁;香附疏肝理气;川芎、郁金疏肝行气活血，三者共助柴胡以解肝经之郁滞;陈皮行气调中;白芍、甘草养血柔肝。诸药合用，共奏活血化瘀、疏肝理气之功效。随证加减：血热者加白茅根、生地黄、槐花、紫草等;血燥者加当归、丹参、鸡血藤等;热毒明显者加金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英等。

　　2.2.2 气滞血瘀，脾失健运证 证见皮损反复不愈，无新皮损出现，皮疹多呈斑块状，疹色黯红，银屑较厚，气短乏力，腹胀便溏，形体消瘦，舌质黯、有齿痕，苔白，脉细涩。治以活血化瘀、健脾和胃。方药以白疕3号方合参苓白术散加减：桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，赤芍15 g，党参10 g，茯苓15 g，白术10 g，山药20 g，黄连6 g，砂仁6 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，甘草6 g。

　　方解：三棱、莪术破血化瘀行气;桃仁、红花活血化瘀;赤芍凉血活血;党参、白术、茯苓健脾益气;山药助党参健脾益气;薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿;砂仁醒脾开胃，行气化滞;桔梗宣肺利气;甘草健脾和中、调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、健脾和胃之功效。随证加减：睡眠较差，加酸枣仁、夜交藤、煅磁石;气短乏力明显则加黄芪、女贞子;心烦易怒、胸胁胀满，可加柴胡、郁金、香附、玫瑰花。

　　2.3 血燥证

　　此证多见于银屑病静止期或退行期，治疗时可根据临床表现从肝和肾辨证论治。

　　2.3.1 血虚风燥，肝阴亏虚证 证见病程日久，皮损缩小或不变，皮疹多呈斑片状，多浸润增厚，疹色淡红，鳞屑减少，夜间瘙痒，头晕眼花，两目干涩，五心烦热，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉细数。治以养血解毒、滋补肝阴。方药以白疕2号方[2]合一贯煎加减：鸡血藤30 g，当归15 g，丹参15 g，赤芍15 g，天冬10 g，麦冬10 g，土茯苓30 g，生地黄30 g，北沙参10 g，枸杞子10 g，川楝子6 g，白鲜皮20 g，地肤子10 g。

　　方解：鸡血藤、当归、丹参、赤芍养血活血;天冬、麦冬、土茯苓滋阴解毒润肤;白鲜皮、地肤子祛风止痒;重用生地黄滋阴养血、补益肝肾;北沙参、枸杞子益阴养血而柔肝，配合生地黄以补肝体，育阴而涵阳;少量川楝子，疏肝泄热理气，遂肝木条达之性。诸药相合，共奏养血解毒、滋补肝阴之功。随证加减：脾虚者加党参、白术、茯苓;病程日久，反复不愈者加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇;血瘀成毒者加用丹参、川芎、益母草、泽兰等。

　　2.3.2 血虚风燥，肾阴亏虚证 证见病程日久，皮损缩小或不变，皮疹多呈斑片状，多浸润增厚，疹色淡红，鳞屑减少，夜间瘙痒，眩晕耳鸣，腰膝酸痛，手足心热，舌质红，少苔，脉沉细数。治以养血解毒、滋补肾阴。方药以白疕2号方合六味地黄丸加减：鸡血藤30 g，当归15 g，丹参15 g，赤芍15 g，天冬10 g，麦冬10 g，土茯苓30 g，熟地黄30 g，山药30 g，山茱萸20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白鲜皮20 g，地肤子10 g。

　　方解：鸡血藤、当归、丹参、赤芍养血活血;天冬、麦冬、土茯苓滋阴解毒润肤;白鲜皮、地肤子祛风止痒;重用熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山茱萸补益肝肾，山药补益脾阴，三药相配，滋养肝脾肾，以补肾阴为主;泽泻泄湿利浊，牡丹皮清泻相火，茯苓淡渗脾湿，三补三泻，重在补肾之阴。诸药相合，共奏养血解毒、滋补肾阴之功。随证加减：皮疹深红者可加桃仁、红花;瘙痒不寐者加生龙骨、生牡蛎;胃气上逆，胸痞呕恶者加旋覆花、代赭石。

　　3 典型病例

　　患者，男，50岁，工人，2008年8月20日初诊。患者于2008年8月初感冒1周后，全身出现点滴状红斑，上覆少量银白色鳞屑，并逐渐扩大，曾诊为“寻常型银屑病”，并外用药治疗，药物不详，治疗无效。刻诊：头发呈典型“束状发”，头皮部鲜红色散在斑片，其上堆积较厚的银白色鳞屑，四肢伸侧有鲜红色多形性斑片，边界清楚，上覆有疏松银白色鳞屑，轻刮鳞屑可见红色半透明膜，刮膜见筛状出血点，皮损处剧烈瘙痒，夜不能眠，口干舌燥，喉咙肿痛，便秘，溲赤，舌质红，苔薄黄，脉数。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕。证属血热内蕴、热毒犯肺。治宜凉血活血、清热解毒。方药：金银花30 g，连翘10 g，野菊花10 g，炒槐花30 g，生地黄30 g，白茅根30 g，赤芍10 g，紫草10 g，鸡血藤15 g，黄芩12 g，土茯苓30 g，荆芥10 g，防风10 g，白鲜皮30 g，地肤子15 g，夜交藤30 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。2008年9月20日复诊：上方服用1个月，皮疹明显消退，鳞屑减少，瘙痒减轻，咽痛消失，并诉口干，仍伴心烦不寐，舌红，少苔，脉细数。遂于上方加炒酸枣仁30 g、天花粉10 g、麦冬10 g、合欢皮20 g，继服1月余，皮损消退，瘙痒消失，纳可眠安，二便调，仅留色素减退斑，随访1年无复发。

参考文献