【关键词】 非糜烂性反流病;启膈散;中医疗法
胃食管反流病(gastroesphageal reflux disease，GERD)是指由于胃十二指肠内容物反流入食管引起一系列如烧心、反酸等不适症状的疾病，主要包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis， RE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)。其中50%～70%的GERD患者表现为NERD[1]。NERD指由食管酸反流引起GERD的典型症状大于3个月而内镜下无食管炎表现，又称内镜阴性的胃食管反流病(endoscopy negative reflux disease，ENRD)。目前，临床上大多采用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗NERD，但疗效不佳，不如RE的治疗效果[2]。笔者采用中药复方启膈散随证加减治疗NERD患者，观察治疗前后患者反流症状群的改善程度、食管上皮细胞间隙肿胀(intercellular space dilation，ICSD)等变化情况，探索NERD治疗的可行方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
观察病例来源于2008年1-7月本院门诊患者，共63例，采用随机数字表法分成2组。试验组32例，其中男性13例，女性19例;平均年龄(38.75±11.25)岁;32例患者均有烧心症状，反流31例，胸痛21例，反酸23例。对照组31例，其中男性14例，女性17例;年龄(41.18±13.79)岁;31例患者均有烧心、反流症状，胸痛23例，反酸22例。2组性别、年龄及临床表现等情况比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
参照2006年10月三亚中国胃食管反流病共识意见[3]，所有病例均符合NERD诊断标准，且有烧心、反酸、胸痛等典型反流症状群的患者;内镜检查阴性，未见食管黏膜损害及BE表现，但可见ICSD。
1.3 排除标准
①内镜检查可见食管黏膜损害或其他胃食管病变表现;②有严重的基础疾病如心功能不全等;③妊娠及哺乳期妇女;④中药及PPI类药物过敏;⑤患有严重神经系统疾病。
1.4 治疗方法
试验组给予启膈散，方剂组成：沙参10 g，茯苓15 g，丹参15 g，川贝母10 g，郁金15 g，砂仁6 g，荷叶10 g，浮小麦6 g。随症加减：胸闷者加瓜蒌15 g、枳壳10 g;嗳气者加旋覆花10 g;反酸严重者加乌贼骨30 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，每次150 mL，疗程1个月。对照组给予奥美拉唑20 mg，每日2次(早餐前及晚餐前15～30 min)口服，疗程1个月。
1.5 观察指标
①症状指标：主要观察患者用药后反流症状群，即烧心(胸骨后烧灼感)、反流(胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉)、胸痛、反酸4个主要症状的改善情况。②内镜指标：疗程结束1周后于高分辨率内镜检测治疗后ICSD改善情况。
1.6 疗效标准
痊愈：临床症状基本消失;显效：症状明显改善;有效：症状有所改善;无效：症状无明显改善。
1.7 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件，计数资料应用χ2检验，等级资料应用Ridit分析，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 2组临床症状改善情况比较(见表1)表1 2组NERD患者临床症状改善情况比较(例)注：2组比较，P&<0.01
2.2 2组治疗后食管上皮细胞间隙肿胀情况比较
治疗后试验组内镜下未见ICSD 26例，与对照组(21例)比较，2组差异无统计学意义(P&>0.05)。结果见表2。表2 2组NERD患者治疗后ICSD情况比较(例) 注：2组比较，χ2=1.516，P=0.218&>0.05
3 讨论
目前尚无公认的NERD定义，一般是指具有典型的GERD症状，但内镜下食管黏膜未见明显损害。Calabrese等[4]研究表明，高分辨率内镜下可见NERD患者ICSD，间隙平均增大0.74 μm，可作为NERD食管损伤的重要指标。ICSD亦可作为细胞旁渗透性增加的一个形态学标志，可解释内镜阴性患者烧心症状的发生。西医对于NERD的治疗仍首选PPI类药物，但疗效相较于RE患者不佳。Dean等[5]回顾性系统评价指出，经PPI类药物治疗4周后，烧心得到充分控制比完全缓解的多，而RE患者疗效显著高于NERD患者，NERD患者服用PPI后的疗效相对不佳。
NERD主要症状为烧心、反酸等，根据其临床症状，可归属中医学“胃脘痛”、“胸痛”、“噎嗝”、“反胃”、“嘈杂”等范畴。《素问?至真要大论》中即指出，“诸呕吐酸……皆属于火”、“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”、“厥阴之复……甚则入脾，食痹而吐”，王冰注解“食痹，谓食已心下痛阴阴然，不可名也，不可忍也，吐出乃止，为胃气逆而不下流也，食饮不下，入而复出，肝乘脾胃……”提出了本病与脾、胃、肝密切相关。本病多因饮食不节，如嗜食酒浆、偏啖辛辣食物等，脾胃运化失常，或情志所伤，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气上逆，泛于食道，致气机阻滞而发病。肝气郁滞，日久可化火伤阴、生痰，痰气交阻，痰热互结，胃阴亏耗，食道干涩，亦可伤及血分，出现痰瘀互结。因此，本病与肝失疏泄、脾胃失运密切相关，以痰气、痰瘀互结为主要病理基础。治疗当化痰解郁润燥为主。启膈散由沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂等组成，其中沙参滋胃阴，为君;川贝母开郁、下气、化痰，茯苓健脾补中，郁金、丹参活血散瘀、行气解郁，四药共助沙参润燥解郁为臣;砂仁、荷叶蒂醒脾和胃、行气下行为佐;浮小麦益气清热为使。诸药相伍，甘寒濡润、化痰解郁。
本观察结果显示，试验组烧心、反流、胸痛、反酸症状的有效率分别为96.88%、93.55%、91.30%、86.36%，与对照组相比，差异均有统计学意义(P&<0.01);但ICSD与对照组相比并无明显差异(P&>0.05)，表明启膈散虽对内镜下食管细胞间隙超微结构的改变与PPI类药物尚无明显差别，但可以有效缓解NERD患者的临床症状，较PPI类药物明显改善。因此，在临床上对NERD患者，可采用启膈散加减治疗。在今后的研究中可进一步深入探讨启膈散治疗NERD的作用机制。
参考文献
[1] Papa A， Urgesi R， Grillo A， et al. Pathophysiology diagnosis and treatment of nonerosive reflux disease[J]. Minerva Gastroenterol Dieto，2004，50(3)：215-226.
[2] 胡品津.非糜烂性反流病研究的现状[J].中华消化杂志，2005，25(1)：54-55.
[3] 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见[J].胃肠病学， 2007，12(4)：233-239.
[4] Calabrese C， Fabbri A， Bortolotti M， et al. Dilated intercellular spaces as a marker of oesophageal damage：comparatibe results in gastro-oesophageal reflux disease with or without bile reflux[J]. Aliment Pharmacol Ther，2003，18(5)：525-532.
[5] Dean BB， Gano AD Jr， Knight K， et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(8)：654-656.