作者：陈全福 ，李凡 ，唐光华 ，张敏州
【关键词】 豁痰丸;重症慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;痰液
重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期是ICU收治的主要病种之一，此类患者病情进展快，病死率高，往往需要开放气道及呼吸机的辅助通气。感染的控制是这类患者能否脱机的前提，其中正确选择抗生素、积极痰液引流、营养支持是控制感染的重要措施。痰液的充分引流是感染得以控制、抗生素可以发挥其疗效的前提，但这类患者的痰液多粘稠难以吸出，而且量多，需要多次吸痰，因此，痰液的引流是重症COPD急性加重期患者治疗的一个重要环节。笔者观察了在西医常规治疗基础上加用豁痰丸对重症COPD急性加重期患者痰液的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料
共37例纳入本组观察，均为广州中医药大学第二临床医学院ICU患者，既往均经过肺功能测定明确诊断为COPD。从随机数字表选择连续37个数字，按照入院顺序分别编写纳入号码，对应随机数字为奇数者为对照组，偶数者为豁痰丸治疗组。治疗组17例，男11例，女6例，平均年龄(61.4±3.4)岁，平均病程(4.0±3.2)年，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(42.6±13.1)分;对照组20例，男13例，女7例，平均年龄(62.2±7.6)岁，平均病程(4.0±3.8)年，APACHEⅡ评分为(41.7±13.9)分。2组基线资料比较差异无统计学意义。
1.2 诊断与纳入标准
重症COPD符合中华医学会COPD诊治指南中ⅡB以上肺功能表现[1]，由于患者病情危重，入院时难以行呼吸功能测定，此项指标依据此次入院前的肺功能测定结果。并参照指南中收入ICU的标准：①严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;②精神障碍、嗜睡、昏迷;③经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO2&<50 mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2&>70 mm Hg)，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH&<7.3)无缓解，甚至恶化。根据实际情况增加血流动力学不稳定(低血压、心律失常、休克)为重症COPD急性加重入住ICU的指征。
1.3 排除标准
排除合并血液系统疾病、肿瘤及严重的心脏疾病(NYHA心功能分级Ⅲ级以上、急性心肌梗死)患者。
2 研究方法
2.1 治疗方法
2.1.1 常规治疗 按照COPD诊治指南的治疗要求2组均给予规范的西医治疗：①根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。②支气管舒张剂：短效β受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，必要时加用抗胆碱能药物，合并静脉滴注茶碱类药物，注意监测血清茶碱浓度。③机械通气：通过无创或有创方式给予序贯机械通气。④其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意补充营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，用肝素或低分子肝素防治深静脉血栓;其他并发症的治疗。
2.1.2 对照组 在西医治疗的基础之上，给与甘草煎剂100 mL，每日2次，服药时间为下午3-4时和晚上8-9时。
2.1.3 治疗组 按照唐容川《血证论》中豁痰丸的原方给药，中药饮片购自广东省康美中药公司，广东省中医院中药房负责水煎成200 mL液体，鲜竹沥(江西民济药业有限公司生产，批号86905325001032)从60 mL开始，次日加量到120 mL，将鲜竹沥加入汤剂中，分两次温服，服药时间为下午3-4时和晚上8-9时。
2.2 观察方法
观察痰液性状、吸痰次数，由2位护士填写观察表，第一位护士完成转入ICU当日的观察表格，第二位护士完成转入第4日的观察表格，为避免前者对后者的干扰，在第一份观察表填写完整后收回。观察时间为3 d。
2.3 疗效标准
痰液的性状判定参考Stockley的标准[2]，在吸痰管尖端有少量痕迹为0级;在吸痰管尖端有少量痰液为1级;在吸痰管尖端充满痰液为2级;吸痰管内充满痰液的时间小于12 s为3级;吸痰管内充满痰液的时间大于12 s为4级。
疗效判定标准：痰液评级进步2级以上为显效;痰液评级进步1级以上为中效;痰液评级无进步为无效;痰液评级较前更高为恶化。
2.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件包统计，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，2组疗效比较采用Wilcoxon秩和检验。
3 结果
(见表1、表2)表1 2组重症COPD急性加重期患者治疗前后吸痰次数比较(表2 2组重症COPD急性加重期患者临床疗效比较(例)
4 讨论
COPD的中医干预时机如何选择，能否在急性重症期有效的干预，有学者认为，在COPD缓解期进行6个月左右的治疗，以临床症状、生存质量和COPD预后指标(BODE指数)为观察指标为宜[3]。笔者认为，中医介入时机的选择取决于介入点的选择，重症COPD急性加重期痰是一个非常关键的因素。因此，我们选择了豁痰丸进行观察。
豁痰丸出自唐容川《血症论》：“上焦血虚火盛，则炼结津液，凝聚成痰，肺为之枯，咳逆发热，稠粘滞塞，此由血虚不能养心，则心火亢甚，克制肺金，津液不得散布，因凝结而为痰也，豁痰丸治之，二陈汤加黃连黄芩柴胡瓜蒌霜亦治之”。豁痰丸清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰。方中桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽、清热散结;当归、杏仁、枳壳止咳定喘、宽胸畅膈;知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津;尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。本组方中竹沥是一个比较重要的药物，《本草衍义》说：“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定;痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也。”疗效以毛竹或苦竹等自己制作效果较好，但我们目前的条件不能作到，故取成药制品。
本研究以痰液质量为观察指标，即吸痰的次数变化及痰液的性状变化。虽然这2个指标相对都有一定的主观性，但对于客观的痰液的观察，如流变仪测定的痰液粘度等，一则操作相对复杂，增加了护士的工作量;二则目前已经有研究认为，高年资护士对于痰液性质的判断与流变仪测定的痰液粘度相关性良好，两者之间无统计学差异[4]。所以，我们的观察指标是可靠的，也具有临床可行性。
本观察结果显示，豁痰丸对于重症COPD急性加重期痰液的近期改善具有明确的疗效，尽管病例数不多，但对于中医药在危重病中的干预切入点进行了积极的探索，以后可进一步对此深入研究。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
[2] Stockley RA. Elastolytic activity of sputum and its relation to purulence and to lung function in patients with bronchiectasis[J]. Thorax，1984，39(6)：408-413.
[3] 孙志佳，许丽梅，林 琳.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病临床研究设计要点探讨[J].辽宁中医杂志，2007，34(1)：36-37.
[4] 袁 媛，马燕兰，杨成秀，等.痰液性质的主观判定和客观检验对比[J].中华护理杂志，2000，35(7)：400-401.