作者：王云娜，徐彦龙，杜元灏，熊俊，李颖
【摘要】 目的 探讨带状疱疹的针灸病谱等级分类依据，并为其他疾病分级提供常规分析流程。方法 以对照组为分类依据，以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据，对符合纳入标准的文献按照级别由高到低的顺序逐个排查，若有高级别的文献支持所需结论，则不采用其他低级别证据的结果。结果 针灸是目前治疗带状疱疹的有效干预措施，且对照国际公认治疗药物如阿昔洛韦、营养神经药等均有治疗优势；但针灸可缓解疼痛，有促进疱疹吸收和及早结痂的效果。结论 带状疱疹属I级针灸病谱。
【关键词】 带状疱疹；针灸病谱；循证医学
Abstract：Objective To investigate the disease menu of acupuncture and moxibustion therapy grade classification considerations of herpes zoster， and to provide a routine analysis flowsheet to other diseases’ classification. Methods Being subject to the control group for classification and based on the five point classification of evidence-based medicine for evaluation， the internalized documents were evaluated according to the sequence from high level to low. If the conclusion supported by the higher level documents， other lower level documents’ results were given up. Results Acupuncture is effective and safe to herpes zoster， comparing with the international accepted curative drugs such as aciclovir tablet and so on， it is much more effective to relieve pain and make it quickly absorbed and cured. Conclusions Herpes Zostor drugs is the first grade disease menu of acupuncture and moxibustion therapy.
Key words：herpes zoster；disease menu of acupuncture and moxibustion therapy；evidence-based medicine
带状疱疹(herpes zoster)俗称“缠腰龙”、“缠腰火丹”，多由水痘-带状疱疹病毒引起，初次感染表现为水痘或急性感染，以后侵及周围神经、脊髓后根。临床表现为成簇疱疹沿身体一侧呈带状分布排列，且疼痛剧烈[1]。
目前国内外有不少有关针灸治疗带状疱疹的临床研究，但尚缺乏有效提炼和总结。也就是说，临床医师在选择针灸作为一项备选方案时，亟需有能够支持其决策的临床证据；患者亦需要可靠的参考信息，使其接受针灸可以作为一项治疗带状疱疹的有效措施。杜元灏教授在其《现代针灸病谱》一书中将带状疱疹列为Ⅰ级针灸病谱，系指可以独立采用针灸治疗并可获得治愈或临床治愈或临床控制的疾病，即针灸的治疗作用足以对疾病发病环节进行良性干预或消除[1]。但具体是基于什么依据，分析思路和过程如何？并没有在其书中明确阐述。为了说明带状疱疹的针灸病谱等级分类依据，并为其他疾病分级提供常规分析流程和思路，以带状疱疹为例，介绍笔者团队的分析流程，希望能和广大针灸科研、临床工作者共勉。
1 资料来源
1.1 检索来源和策略
检索数据库：①外文数据库：PUBMED(1979－2008)、EMBASE (1979－2008)、OVID(1979－2008)、Cochrane图书馆2008年第二期；②中文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM，1978－2008)、中国期刊全文数据库(CNKI，1978－2008)、维普中文期刊全文数据库(VIP，1989－2008)、万方医药期刊数据库(WF，1994－2008)。
检索关键词或主题词为“带状疱疹(herpes zoster)”；第二检索词为“针灸(Acupuncture && Moxibustion)”、“针刺(Acupuncture)”。检索截止日期为2008年12月31日。将所有检索到的文献题录导入NoteExpress 2.0进行剔重后下载原文，按纳入排除标准进行人工筛选。
1.2 文献纳入标准
①针灸临床疗效观察类论文；②论文要求至少有自身前后对照的疗效对比；③论文要有一定的样本数，不少于10例。
1.3 文献排除标准
①个案、验案报道类；②动物实验类、综述类；③其他非临床疗效观察类论文；④病名不规范、诊断不明确或很难理解其所指疾病；⑤通过各种渠道无法下载原文或无原文的国外文献；⑥非英文的国外文献。
2 文献处理方法
将每一篇符合纳入标准[系统评价和Meta分析及大样本多中心临床随机对照试验(RCT)除外]的文献中相关的内容录入Access数据库。所需内容如下：①标题、作者及论文发表的年、卷、期、页及所在杂志名称；②临床对照研究类型，包括RCT、半随机对照试验(CCT)、“随机”字样、非随机对照试验、自身前后对照试验、其他等几个方面；③循证医学文献证据分级。A级：系统评价或Meta分析、大样本多中心RCT；B级：单个大样本RCT；C级：非随机对照试验、CCT、随机字样的对照试验；D级：没有对照组的病例系列观察；E级：病例报告、专家经验、描述性分析等；④分配隐藏、盲法、随访/失访是否有描述且描述清楚；⑤诊断标准、疗效标准；⑥纳入各组人数及处理措施；⑦结局、病例脱落、不良反应等情况。
数据提取说明：①2位评价者独立阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。2位评价者交叉核对纳入结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的通过讨论或由第3位评价者决定其是否纳入。②处理文献的过程中涉及两两对照或多组对照类的文献时，若在这些文献涉及的组别中有针灸疗法且针灸疗法有治疗、操作或经济等方面的优势，则不论此组是处于试验组还是对照组，均作为第一纳入组(即试验组)而提取其所用的所用信息，以便在以后的文献处理中处于醒目位置而便于处理。
3 文献分析流程及思路
考虑到针灸疗法包括针刺、灸法、拔罐、刺络放血等多种处理方式，且大量文献的针灸处理方式又是各式各样的，所以，我们将包括在针灸里的所有处理方式(其处理方式参考《刺法灸法学》[3]，由于《刺法灸法学》中没有关于小针刀的记载，故我们未将小针刀归入针灸的处理方式之中)在表述中一律用针灸代替。
针灸在某一疾病的治疗中处于什么样的地位？其疗效如何？从循证医学的角度来说最有说服力的证据是基于高质量文献的系统评价或Meta分析以及大样本多中心RCT，但是国内外很多针灸可以介入的疾病均无此类文献。为此，我们以对照组为分类依据，以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据，将数据库中文献分为以下4类：a、对照组为空白或安慰剂(包括药物安慰、假针刺安慰等)；b、对照组为临床常用治疗措施或干预措施；c、对照组为不同针灸处理因素；d、其他临床对照类文献。加上系统评价或Meta分析以及大样本多中心临床随机对照试验，共5类文献。分析思路如下。
①针灸干预此种疾病的系统评价或Meta分析以及大样本多中心RCT结果具有可信性：若有此类文献，则先采用其结果；若结果具有不确定性或无此类文献，则继续作进一步分析。②针灸对照空白组有疗效优势，说明针灸本身至少有安慰剂作用；对照安慰剂疗法有疗效优势，说明针灸本身有效或有积极干预作用：为此，我们首先查看数据库中的对照组为空白组或安慰剂疗法类的文献，按照循证医学五级分类的原则，按照级别由高到低的顺序逐个排查，若有高级别的文献支持上述结果，则不采用其他低级别证据的结果。③针灸对照其他治疗措施有疗效优势或对照国际公认治疗方法有疗效优势，说明针灸具有可以普遍认可的疗效优势：遵照上述排查方法，若有此类文献，则推论成立。④在前几步工作的基础上，针灸不同处理方式之间比较可以确定最有优势的处理方式：在确定针灸有效或较其他公认处理方式有优势的前提下，排查针灸不同处理方式之间相互比较类的文献，可以确定最有优势的针灸处理方式，方法同前。⑤综合分析其他临床对照类文献和上述结果，得出针灸治疗本病的总体情况和所在的病谱等级。
4 文献处理结果
4.1 针灸治疗带状疱疹本身有效系统评价
针灸能够提高痊愈率、缩短疼痛持续时间(A级证据)。虞氏等[4]的一项研究国内针刺治疗带状疱疹疗效的系统评价。样本量816例。纳入10个临床对照试验。质量情况：偏低。截止于2006年11月。试验组为针刺及针刺配合灸法、拔罐、TDP，对照组为西药(包括阿昔洛韦、维生素类、聚肌胞、病毒唑、甲氰咪胍、无环鸟苷)。采用临床痊愈率、治愈时间为结局指标。Meta分析结果显示：治疗组对照西药共10个，临床痊愈率OR＝-4.27，95%CI＝2.90～6.29，Z＝7.33，P＜0.000 01，2组差异有统计学意义；比较止痛时间共有4个，合并OR＝-7.64， 95%CI为-8.12～-7.15，Z＝30.85，P＜0.000 01，2组差异有统计学意义。结论：针灸与西药比较可提高痊愈率、缩短疼痛持续时间。
赵氏[5]的一项研究针灸治疗带状疱疹的系统评价。样本量479例。纳入7个国内临床随机对照试验。质量情况：偏低。截止于2003年12月。试验组为针刺＋拔罐、针刺＋灸法、灸法，对照组为西药、激光治疗。Meta分析结果：针刺配合拔罐对照西药共有3个，临床总有效率OR＝4.52，95%CI＝2.37～12.89，Z＝3.95，P＜0.000 1。结论：针灸治疗带状疱疹与药物比较有一定治疗优势，但由于试验方法学质量尚不高，文献数量少，需要更多高质量的试验进一步证实。
4.2 针灸与常规西药相比有治疗优势
刺络放血[6]、电针[7]、艾灸＋围刺[8]对照抗病毒药(阿昔洛韦等)均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂(B级证据)。节段性疱疹和剧烈疼痛是带状疱疹的主要临床症状。因此，对于二者的改善情况可以作为评价某一疗法能否治疗带状疱疹的重要指标。霍氏等 [6]于2007年完成的一项240例的RCT中，试验组(n＝120)：于疱疹最疼痛点采用针刺放血，并辅以拔罐、围刺等治疗；对照组(n＝120)：外用阿昔洛韦膏联合口服阿昔洛韦片。在治疗10 d后相比，试验组有效率92.5%，对照组为55.8%，2组疗效对比差异有统计学意义(P＜O.01)，且试验组的止痛、止疱、结痂时间均明显短于对照组。结论：针刺放血为主是治疗带状疱疹的有效方法。对照头针[9]、穴位注射[10]维生素联合止痛药均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂(C级证据)。李氏[9]于2006年报道191例RCT中，试验组(n＝148)头针治疗不加用任何药物，根据疱疹及疼痛部位选择相对应的感觉区和运动区，在头面部取感觉区和运动区的下2/5，胸胁及上肢取中2/5，腰骶及下肢取上1/5。每日针刺1～2次。对照组(n＝43)用维生素B12等常规治疗。疗效结果：试验组痊愈10例，显效35例，进步37例；对照组无痊愈病例，显效2例，进步37例，无效4例。在治疗过程中，要求针刺部位准确，捻转频率快，适当延长留针时间。
4.3 针灸与常规中药相比有治疗优势
灯草灸[11]、穴位注射[12]、针刺结合拔罐[13]对照中药龙胆泻肝汤可以促进症状改善、缓解疼痛、缩短病程(C级证据)。张氏[11]于1999年完成的一项104例的CCT中，试验组(n＝54)：用灯芯草灸病患处；对照组(n＝50)：采用中药龙胆泻肝汤治疗。结果表明：在治疗1个疗程后，经Ridit分析，t＝3.0185＞2.58，组间差异有统计学意义(P＜0.01)，提示在同样治愈的病例中，灸法组施治次数明显少于方药组。
4.4 针灸与常规物理治疗相比有治疗优势
艾灸对照物理治疗能缩短疱液吸收、红肿消退及结痂时间(C级证据)。张氏等[14]的一项61例的CCT中，试验组(n＝30)：艾灸患处；对照组(n＝31)：激光治疗。7 d后统计结果。结果试验组痊愈17例，显效4例，好转4例，无效5例，总有效率83.33%。对照组痊愈13例，显效5例，好转4例，无效9例，总有效率70.97%。2组疗效差异无统计学意义，但试验组在促进疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方面优于对照组。结论：灸法和激光治疗均可缩短本病的自然病程，加速其痊愈，疗效确切，灸法在促进疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方向优于激光治疗。
4.5 针灸与多种方法联合治疗相比有治疗优势
火针结合毫针对照口服阿昔洛韦片、加肌注卡介菌多糖核酸注射液的方法及炉甘石洗剂外用的疗法在临床痊愈率起效时间方面有优势(B级证据)。黄氏等[15]在一项65例的RCT中，试验组(n＝40)：用火针针刺(期门、足窍阴、公孙、合谷)，留针30 min，用泻法；对照组(n＝25)：采用口服阿昔洛韦片，同时肌肉注射卡介菌多糖核酸注射液，每天以炉甘石洗剂外用。设最长疗程为1个月。统计结果表明：试验组总有效率100%，痊愈率80%；对照组总有效率92%，痊愈率36%，组间对照2组疗效差异有统计学意义(P＜0.01)。在起效时间上，试验组明显快于对照组(P＜0.01)。结论：火针疗法配合针刺治疗急性期带状疱疹疗效确切，优于西药对照组。
刺络拔罐对照阿昔洛韦、西米替丁、维生素、炉甘石洗剂联合用药治疗方法在临床痊愈率有优势(B级证据)。金氏等[16]的一项90例的RCT中，试验组(n＝45)：刺络拔罐治疗，选取皮损部位各簇水疱群，局部皮肤消毒后用七星针沿疱疹皮损带来回叩刺，以局部出血为度，然后立即用闪火法拔罐于皮损局部及叩刺区域内，留罐10～15 min。每日1次，3 d后改用隔日1次。7 d为1个疗程。对照组(n＝45)：口服阿昔洛韦胶囊0.2 g，每日5次；西咪替丁片0.2 g，每日3次；消炎痛片50 mg，每日3次；甲钴胺片0.5 mg，每日3次。皮损局部以炉甘石洗剂外搽，待干燥后再用阿昔洛韦软膏外搽，10 d为1个疗程。经1个疗程的治疗，试验组治愈率95.6%，对照组44.4%；2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论：刺络拔罐治疗中老年带状疱疹疗效显著。
铺棉灸对照阿昔洛韦＋利巴韦林＋聚肌胞＋炉甘石洗剂在症状改善上总有效率没有优势，但可以减轻疼痛及缩短结痂时间(C级证据)。胥氏等[17]的一项114例的CCT中，试验组(n＝60)：将病变处带状疱疹充分暴露，用75%的酒精在病变处常规消毒，将脱脂干棉花撕成如纸薄片状(薄棉片中切勿有洞眼)，铺在病变部位，用火柴点燃棉花，棉花迅速自燃，此时患者只有轻微的烧灼感，1帖/次，1次/d。两日后无明显变化，依法再灸1次。对照组(n＝54)：口服阿西洛韦和威力宁，隔日1次；肌肉注射聚肌胞，疱疹局部涂搽炉甘石。结果：铺棉灸有效率为100%，常规治疗有效率96.3%。2组疗效、疼痛积分、结痂时间比较差异有统计学意义，铺棉灸优于常规治疗。所以，铺棉灸对带状疱疹及其疼痛的治疗是有效的，临床值得推广。
刺络拔罐、火针结合拔罐、针刺结合灸法对照抗病毒药联合中药在临床痊愈率、症状改善总有效率、止痛时间、结痂时间、皮疹消失时间、后遗神经痛发生率、痊愈疗程有优势。娄氏等[18]的一项110例的RCT中，试验组(n＝65)：取医用药棉少许，撕成薄絮状，均匀地摊在疱疹皮损区，然后从一端点燃药棉，使火苗迅速从皮损区燃过，以发现“噼啪”的响声为佳。同时在疱疹四周常规消毒，施以针刺。对照组(n＝45)：静脉滴注病毒唑，并内服龙胆泻肝汤。2组疗效比较，经Ridit分析，u＝2.46，P＜0.05，差异有统计学意义，表明试验组疗效优于对照组。2组患者的痊愈率与治疗次数的关系，经统计学分析，χ2＝36.99，P＜0.01，差异有统计学意义，说明试验组治疗次数少、疗程短。2组痊愈患者的疱疹结痂、止痛时间比较，经统计学分析，均为P＜0.01， 差异有统计学意义，表明试验组能迅速止痛，促进疱疹结痂愈合。
5 证据结果
5.1 A～B级证据
针灸是目前治疗带状疱疹的有效干预措施之一，可缓解疼痛，促进疱疹吸收和及早结痂而痊愈，刺络拔罐法即可。安全无不良反应也是其明显的优势。
5.2 B～C级证据
针灸对照抗病毒药(如阿昔洛韦)、维生素(维生素B1、B12、B6)联合止痛药(卡马西平)及西医综合治疗方法等均有治疗优势。以缩短疼痛时间、促进结痂为主要的研究指标。
5.3 C级证据
针灸对照中药辨证治疗、对照物理疗法及中西药联合治疗等有一定治疗优势；显示针灸及针灸综合疗法的治疗优势较确定，但没有高级别证据支持针灸综合疗法的疗效优于单用针灸。
6 结论
针灸是目前治疗带状疱疹的有效干预措施，且对照国际公认治疗药物如阿昔洛韦、病毒灵等均有治疗优势，针灸既有刺络拔罐可缓解疼痛，促进疱疹吸收和及早结痂等效果，又安全无不良反应。因此，带状疱疹可归入Ⅰ级针灸病谱。
本研究的证据结果为今后的临床提供一定的参考。我们认为针灸治疗带状疱疹的有效性是肯定的。针灸可以作为一种替代西药、同时安全性更高的干预措施使用在带状疱疹患者身上，当然针药并用的效果也有一定优势，但是尚需更高质量证据来证实。
循证医学的核心是在于将当前所得最佳证据用于临床实践。针灸临床实践者需要当前所得(有关针灸的)最佳证据指导他们的临床决策。但是现有的针灸临床证据并没有得到很好的总结与推广，也没有为针灸的科学理性的选择发挥应有的作用。究其原因，临床研究者过多关注于证据的产生，而忽略了当前针灸临床证据的有效提炼和总结，以至于临床实践者产生无证可循的困惑。而本研究正是一种有益尝试，即以解决针灸临床密切相关的问题为中心，采用循证医学方法整合国内外所有针灸的高质量临床研究，最终形成有助于针灸临床决策的临床证据。
参考文献
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