【关键词】 针灸疗法；针刺手法；临床运用；问卷调查
针灸疗法作为中医学的重要组成部分，在世界范围内广泛应用，据不完全统计，目前约有160多个国家接受了中医针灸疗法[1]。在针刺治疗中，常因操作手法不同，在同样疾病、同样穴位的针刺条件下，所产生的疗效具有很大的差异。因此，从古至今的针灸学者都非常重视针刺手法运用与研究，但目前临床对传统针刺手法的运用情况如何却鲜有文献报道。为此，笔者对传统针刺手法在临床中的运用情况作了抽样调查，以期为针灸临床及教学科研提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 调查内容
本研究作为“传统针灸方法及针刺手法临床运用情况的问卷调查”的一部分，共涉及问题15项，其中医师的基本信息9项，包括姓名、性别、年龄、工作年限、学历、职称、工作单位、联系电话、答卷日期；传统针刺手法的临床运用情况6项，包括进针法、进针后是否行针、何时行针、不行针的可能理由、经常使用的补泻手法、经常使用的行针辅助手法。姓名、年龄、工作年限、工作单位、联系电话需具体填写，性别、学历、职称从选项中选取对应项打“√”。传统针刺手法临床运用情况的6个问题，也采取从选项中选取对应项打“√”的方式进行。
1.2 调查方法
本研究采用抽样调查的方法，于2008年3－5月对北京地区的16家医院进行了问卷调查。
1.2.1 抽样单位标准
①2级以上公立综合医院或中医院针灸科或针灸门诊；②科室构成，医师不少于3人。
1.2.2 抽样方法
从北京地区373家公立医院的51个针灸科(均为二级以上医院，含针灸门诊)中按医院等级分层抽取16个样本，其中三级中医院、二级中医院、三级综合医院、二级综合医院各4家，分布于宣武、东城、西城、崇文、海淀、朝阳、丰台、顺义及昌平9个区县。
1.2.3 样本量大小计算
医生样本，估计总体使用率定位在0.5，准确度d＝0.1，接受误差α＝0.05，tα＝1.96，代入公式n＝(tα/d)2 P(1－P)，计算n＝96.04，故最少需要96名医师接受问卷调查；16个样本，平均每个样本至少需要6名医师接受调查。
1.2.4 抽样调查时间
第1周在医院进行协调，获得相关医院的调查许可，并与针灸科医师洽谈好调查时间。第2周发放调查表，约2周后收回，本研究抽样调查时间共3周。
1.2.5 调查问卷发放数量计算
拟按照最低80%应答率，至少需发放121份问卷，16个样本平均每个样本8份问卷。
1.3 统计学方法
使用Excell2003及SPSS11.0进行描述性统计分析：简单计数计算样本基本信息的数量及构成比(n，—x±s，%)；简单计数计算传统针刺手法的临床使用情况及构成比(n，%)，因所选的6个问题均为不定项选择，即医师可以根据实际情况单选或多选，为了便于统计，结合Excell2003中的“查找”功能中“高级查找”，通过选择“全字匹配”与否来显示某一问题中单选或合计中包含某一选项的计数结果，用二者差值显示多选的计数结果。
2 结果
共发放医师问卷135份，收回120份，剔出不合格问卷7份，共收回有效问卷113份，应答率83.7%。
2.1 医师的基本信息
接受调查的113名医师中男性48人(42.5%)，女性65人(57.5%)；年龄22～59岁，平均(38.14±9.27)岁，以中青年为主；工作年限平均(14.37±10.12)年，＞30年的人数较少，为9人(8.0%)，其余工作年限分布较为均匀；学历构成，大学本科和硕士研究生占主体，共92人(81.4%)；职称构成，正高职称人数较少，为8人(7.1%)，副高以下职称分布也较为均匀，分别为副主任医师25人(22.1%)、主治医师45人(39.8%)、住院医师31人(27.4%)，有4人未填写，占3.5%。
2.2 传统针刺手法使用情况
2.2.1 进针法使用情况
进针法主要包括：单手进针法、指切进针法、挟持进针法、提捏进针法、舒张进针法、管针进针法，调查中发现在临床广泛使用的是单手进针法，只选择单手进针法的60人，占53.1%，多选中包含单手进针法的41人，占36.3%，合计101人，占89.45%；只选择指切进针法的6人，占5.3%；只选择挟持进针法的2人，占1.8%；其余提捏、舒张及管针进针法临床没有单独使用者。详见表1。表1 进针法的临床应用情况（略）
2.2.2 行针情况
毫针进针后，为了使患者产生针刺感应，或进一步调整针感的强弱，以及使针感向某一方向扩散、传导而采取的操作方法，称为“行针”。行针的时机能反映出医师对于气至、针刺补泻等概念的理解，传统针刺手法强调“调气”，在进针后要催气、守气、行气和进行补泻，这些都离不开行针。从问卷“进针后是否行针”这一问题来看，大部分医师选择了“是”，共82人，占72.6%；选择“看患者的耐受力决定是否行针”27人，占23.9%；同时选择“是”和“看患者的耐受力决定是否行针”两项者1人，占0.9%；选择不行针者1人，占0.9%；很少行针者2人，占1.8%。
调查中还发现，大部分医师只选择在“进针后即刻”行针，占67.3%；只选择在留针过程中行针的仅有10.6%；3项(进针后即刻、留针过程中、出针前)全选的仅有7.1%。这表明大部分医师只做到催气这个层面，对于行针手法也仅限于使患者获得针感，仅有少数医师重视调气的全过程。详见表2。表2 何时行针（略）
就“您不行针的可能理由是什么·”，本研究根据临床实际设计4个选项：A.怕患者因疼痛而放弃治疗；B.没有必要行针，行针手法没有临床意义；C.行针与否与收费无关；D.患者太多，没有时间行针。结果有16.8%医师选择“A”；34.5%的医师选择“D”；有36.3%的医师未选择任何选项；有2人未选但写了“因人而异”和“据病情需要而定”。绝大多数医师认为针刺手法是有临床意义的，只有2人在多项选择中选了“没有必要行针，行针手法没有临床意义”。只有2人认为“行针与否与收费无关”，绝大多数医师认为收费影响行针手法的使用。详见表3。表3 不行针的可能理由（略）
2.2.3 补泻手法使用情况
针刺的补泻手法由针刺的基本手法结合其他方法组合而成，掌握针刺补泻法，是针刺治病的关键。本研究选取常用针刺补泻法中的6种进行调查，包括提插、捻转、徐疾、迎随、呼吸、开阖。结果单独使用某种补泻手法的医师很有限，只有7.1%的医师(8人)选择单独使用提插、捻转补泻法，0.9%的医师(1人)选择单独使用迎随补泻法，其余徐疾、呼吸、开阖补泻法无单独使用者。多选中，包含提插选项的89人，占78.8%，合计97人，占85.8%；包含捻转选项的89人，占78.8%，合计97人，占85.8%；包含提插、捻转两项的88人，占77.9%，其中42.5%(48人)的医师只选择这2种补泻法；部分医师选择包含迎随补泻法的30人，占26.5%，合计31人，占27.4%。提示补泻手法中提插、捻转是临床的主要手法。详见表4。表4 补泻手法的临床应用情况（略）
2.2.4 辅助手法使用情况
针刺辅助手法是行针基本手法的补充，是为了促进针刺后得气和加强针刺感应的操作手法，临床常用的针刺辅助手法有：循法、弹法、刮法、摇法、飞法和震法。调查显示，临床单独使用某种行针辅助手法的医师很少，选择最多的为循法也只占8.0%；多项选择中，选择最多的为包含循法的42人，也只占37.2%，合计45.1%；其次为包含弹法的，合计为40人，占35.4%；再次包含刮法的，合计为28人，占24.8%。行针的辅助手法在临床使用率不高。详见表5。（略）
3 讨论
本研究所选取的4类医院为专业人才较为集中的医院，研究对象性别比例接近，从年龄、工作年限、学历、职称等综合因素来看，研究对象具有以下特征：以中青年为主，具有一定工作经验，本科及硕士研究生学历为主，各级职称分布均匀，因而能代表北京地区针灸从业人员的总体水平。
综合看来，临床医师大部分(89.4%)采用了单手进针法进针，其他进针方式很少使用；多数医师(67.3%)是在进针后即刻行针，但行针应当贯穿针刺的全过程；虽然就“进针后是否行针”这一问题，大部分医师选择了“是”，但进一步分析显示，补泻手法中多数(77.9%)以提插捻转为主，其他补泻法很少使用，行针的辅助手法中虽有一定比例的医师使用循法(45.1%)、弹法(35.4%)及刮法(24.8%)，但使用率也不高，其余辅助手法也很少使用。不难看出，传统针刺手法在临床的使用种类在减少，使用率在减低，使用时间在缩短。这种状况应当引起相关部门和业内人士的关注；否则，长此以往，传统针刺手法面临消亡的危险！
就“您不行针的可能理由是什么·”这一问题的回答来分析，绝大多数医师认为针刺手法是有临床意义的，认为收费问题影响行针手法的使用，部分医师认为工作状况影响传统针刺手法的使用，少部分医师认为患者的接受程度影响针刺手法的使用，揭示出传统针刺手法在临床使用减少的部分客观因素。
而传统针刺手法本身存在的诸多问题，特别是补泻手法[2]，如补泻手法与刺激量如何规范统一，补泻的效应如何明确衡量等等，这些也都影响传统针刺手法的临床使用。
本研究关于传统针刺手法使用频率的结果高于最近的相类似的调查研究[3]，但反映出的问题是基本一致的，即传统针刺手法在临床的使用情况正在萎缩，需要进一步寻找原因，予以解决。其深层原因可能涉及价值评判(如收费问题)、继承与创新(如新技术与传统方法的问题)、宣传教育及公众认知(如何宣传的问题)、科研(如机理揭示及临床疗效评价)等方面，所以需要各方努力方能有所改观。
参考文献
[1] 石学敏，张春红.新世纪针灸学科面临的挑战和对策[J].天津中医药大学学报，2008，27(3)：121－126.
[2] 马铁明，于 红.浅议针刺手法[J].辽宁中医学院学报，2003，5(2)：146.
[3] 刘炜宏，齐淑兰，成 平，等.全国针灸临床现状初步调查与研究[J].中国中医药信息志，2008，15(5)：2－3.