作者：王利春，王志勇，王秀清，刘海燕
【摘要】 目的 研究多梗死性痴呆(MID)患者血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)含量变化，探讨头穴丛刺对智能影响的临床机制。方法 将60例MID患者随机分为丛刺组和西药组，丛刺组参照大脑各部分的体表映射及针刺的近治原则进行分区，将相应的头穴线进行扩展，以相应头穴为中心进行丛刺。西药组采用哈伯因治疗。治疗前后采用放射免疫法测定血浆ET、CGRP含量，并记录长谷川智力量表(HDS)、日常生活活动能力(ADL)及简易精神状态量表(MMSE)评分。结果 经8周治疗后，2组ET含量均降低，而CGRP含量均升高，以丛刺组变化更明显(P＜0.05)；丛刺组与西药组HDS、ADL和MMSE评分均有所提高，但丛刺组提高明显(P＜0.05)。结论 头穴丛刺针法可能通过降低患者血浆ET水平，增加CGRP含量，提高HDS、ADL和MMSE评分，改善智能。
【关键词】 头穴；丛刺；多梗死性痴呆；内皮素；降钙素基因相关肽
Abstract：Objective To study the content changes of ET and CGRP in MID patients and investigate the effect of cluster needling on scalp point about intelligence of MID patients. Methods Sixty MID patients were pided into cluster needling group and medicine group which was treated by hupperzine. HDS， ADL， MMSE score and ET， CGRP content was assayed before and after treatment. Results After treated for 8 weeks， CGRP content of cluster needling group was increased and ET was decreased significantly compared with medicine group (P＜0.05). Scores of two groups were raised， while cluster needling group was greatly improved (P＜0.05). Conclusion Cluster needling on scalp point can improve HDS， ADL， MMSE score， increase CGRP and decrease ET， so as to improve intelligence of MID patients.
Key words：scalp point；cluster needling；MID；ET；CGRP
大量研究表明，内皮素(ET)和降钙素基因相关肽(CGRP)这两种作用相反的多肽物质在高血压病、脑血管病发病中发挥重要作用[1]，但二者是否与血管性痴呆(VD)的发病相关，迄今的研究较少。本研究对60例老年男性多梗死性痴呆(MID)患者进行头穴丛刺治疗，观察MID患者血浆ET和CGRP的变化及丛刺对MID患者智能的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年3月－2006年3月间河北省沧州西医结合">中西医结合医院神经内科住院男性患者60例。采用随机数字表，根据受试者进入研究的时间先后顺序，随机分配至不同的组别，每组30例。丛刺组：年龄(60±7)岁；病程3～36个月；文化程度：大学2例，高中4例，初中10例，小学14例。西药组：年龄(61±9)岁；病程3～36个月；文化程度：大学1例，高中9例，初中12例，小学8例。以上资料经统计检验差异无统计学意义，具有可比性。另选取30例正常体检老年男性作为对照组，年龄(60±7)岁，无明确的心脑疾病。
1.2 纳入标准
①符合美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)[2]制定的血管性痴呆标准；②修订的长谷川智力量表(HDS)[3]≤29分者；③Hachinski缺血指数[4]≥4分以上者；④病程3～36月；⑤头部CT或MRI显示，有多发梗死灶。
1.3 排除标准
①在脑血管病发生以前已有痴呆症状者；②诊断为阿尔茨海默病(AD)或其他类型痴呆者；③合并严重心、肝、肾功能障碍及造血系统、内分泌系统严重原发病者；④有严重失语、抑郁证、精神疾病者；⑤头部CT或MRI显示占位、变性病变。
1.4 治疗方案
丛刺组：采用华佗牌2寸毫针，参照大脑各部分的体表映射及针刺的近治原则进行分区，将相应的头穴线进行扩展，以相应头穴为中心进行丛刺。依病情进行各分区配合，以覆盖病区为准。额区以神庭为中心，顶区以百会为中心，颞区以运动区和(或)感觉区为中心，颞下区以率谷为中心，枕区以枕上正中线为中心。各区域依病变部位大小平刺3～5针。依据病情需要，结合各分区进行丛刺治疗。以泻法为主，补法为辅，留针1 h，每隔20 min捻针1次，捻针时200 r/min，持续5 min。每日2次，每6 d休息1 d。
西药组：哈伯因片(河南竹林众生制药股份有限公司，豫中制药厂，批号050402)100 μg，每日2次，口服。
上述治疗共8周。正常对照组不做治疗。
1.5 标本采集及检测方法
开始治疗前及治疗8周后，清晨空腹卧位采肘静脉血4 mL，注入含10%EDTA二钠30 μL和抑肽酶40 μL的试管中混匀，4 ℃、3 000 r/min离心10 min，分离血浆，-70 ℃冰箱保存待测。采用放射免疫法测定血浆中ET及CGRP，试剂盒由南京建成生物技术研究所提供，放射免疫测定仪为日本岛津生产。
1.6 观察指标
除治疗前须记录CT、MRI及性别、年龄、文化程度、病程、病情、病位、病性、发病等一般情况外，MID患者治疗前后均检测血浆ET、CGRP。智能评测采用HDS、日常生活活动能力(ADL)、简易精神状态量表(MMSE)。①HDS：31分以上为正常；30.5～22分为轻度异常；21.5～10.5分为痴呆前期；10分以下为痴呆。②ADL：包括进食、床椅转移、修饰等10个方面内容，满分100分，60分以上者为生活基本自理，60～40分者为生活需要帮助，40～20分者为生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。③MMSE：可选择认知的各方面，如定向、记忆、注意、回忆、视空间技能和语言，用于诊室筛选和随访及临床试验等，范围0～30分，27～30分正常，21～26分为轻度损害，11～20分为中度损害，小于10分为重度损害(受教育、文化背景和读写能力的影响)。
1.7 疗效评定标准
疗效指数＝(治疗后积分－治疗前积分)/治疗前积分×100%。以疗效指数为标准进行评判：疗效指数≥20%为显效， 20%＞疗效指数≥12%为有效，疗效指数＜12%为改善，疗效指数≤-12%为无效。
1.8 统计学方法
采用SPSS 11.0软件处理。依据不同研究资料采用相应的统计方法，计量资料采用t检验、方差分析，等级资料采用Ridit检验，检验标准α＝0.05。
2 结果
2.1 治疗前后内皮素、降钙素基因相关肽检测结果
经方差分析，治疗前后ET、CGRP变化均有差异。又经q检验，治疗前2组ET与对照组比较，P＜0.001，提示MID患者血浆ET升高；2组比较，P＞0.1，无统计学意义。经治疗后，2组ET水平均下降(P＜0.05)，丛刺组与西药组比较，P＜0.05，丛刺组ET下降更明显；治疗前2组CGRP与对照组比较，P＜0.001，提示MID患者血浆CGRP升高；2组比较，P＞0.1，无统计学意义。治疗后，2组CGRP均降低，丛刺组较西药组降低明显(P＜0.05)。见表1。表1 3组治疗前后ET、CGRP水平比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与西药组治疗后比较，△P＜0.05(下同)
2.2 2组治疗前后HDS、ADL及MMSE评分比较
治疗前后分别评测HDS、ADL及MMSE。经t检验，各组治疗前HDS、ADL及MMSE评分比较，P＞0.05，有可比性。治疗后，2组HDS、ADL及MMSE均有提高，P＜0.05，但丛刺组提高明显，与西药组比较，P＜0.05。结果见表2。表2 2组患者治疗前后HDS、ADL及MMSE评分比较(略)
2.3 2组疗效比较
丛刺组总有效率为86.67%，西药组总有效率为66.67%，经Ridit检验，R丛＝0.588 1，R西＝0.411 9，u＝2.363，P＜0.05，2组疗效差异有统计学意义，说明丛刺组比西药组提高患者智能更为明显。结果见表3。表3 2组患者临床疗效比较(略)
3 讨论
VD是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，是一种慢性进行性疾病，是痴呆第3位常见的病因。研究表明，脑梗死组织容积超过80～150 mL临床即可出现痴呆，而MID是VD中最常见的类型，占VD的39.4%。针灸治疗VD已经取得了一定的进展。王氏等[6]研究发现，针刺“百会”、“大椎”穴能改善VD大鼠的学习记忆能力，降低脑组织内NO的含量及NOS活性，改善VD大鼠的血液流变学状态，从而改善大脑的血液供应，促进智能的恢复。其他类似研究也表明，针刺可改善VD患者脑血流量、抗自由基损伤、扩张血管、降低血液高粘状态、激活脑细胞、修复脑损伤，对VD患者的智能改善有较大帮助。VD和脑梗死患者血浆ET升高可能与下列因素有关：脑缺血后，整个机体产生应激反应，刺激外周血管内皮细胞产生ET，使血浆ET增加；脑缺血后，不仅脑血管内皮细胞受损，刺激ET含量增加，而且局部缺血、缺氧、脑组织细胞损伤、坏死、代谢率降低和酸中毒等又进一步促进ET的合成和释放，血浆ET的升高，与脑梗死及脑动脉硬化的发生及病因有密切关系，高水平的ET能诱发脑血管和脑膜血管持续强烈收缩，引起脑组织缺血性损伤以及脑血管内皮损伤；ET又能刺激血管内皮细胞，血管平滑肌和成纤维细胞增生，造成血管壁增厚与管腔狭窄，参与了脑动脉硬化的形成和发展；另一方面，ET也可通过刺激兴奋性氨基酸的释放，并通过激活磷脂酶C和间接开放电压依赖性Ca2+通道，使神经细胞Ca2+超负荷，而直接加速受损神经细胞死亡，从而可能导致VD的发生[7]。
CGRP是一种神经肽，广泛分布于中枢和外周神经系统，是目前已知最强的舒血管物质，具有多种生理调节功能，在神经损伤修复时呈现特征性表达的变化[8]。研究发现，CGRP不仅可改善缺血大鼠的脑血流，促进海马神经细胞的生长发育，而且对大鼠海马缺氧损伤具有明显的保护作用，延缓缺氧导致的突触功能不可逆损伤的发生[9-10]；并能拮抗ET引起的脑血流量减少，使脑血流暂时恢复[11]。
运用头穴丛刺针法，而不采用普通针刺，其目的在于丛刺是依据大脑各部分的体表映射及针刺的近治原则进行分区的，并将相应的头穴线进行扩展，以相应头穴为中心进行针刺，依病情进行各分区的配合，以覆盖病区为准。本法可以增大刺激强度和刺激量，增加疗效，调节MID患者的皮质电活动。本试验观察显示，头穴丛刺针法可降低MID患者血浆ET水平，增加CGRP含量，提高HDS、ADL及MMSE评分，其机理可能为头穴丛刺针法可改善血管内皮功能，减少ET的分泌，增加CGRP的含量，使ET和CGRP的比例趋于合理，从而扩张损伤及周围区的微血管，增加了脑血流量，改善了微循环，促进神经细胞的能量代谢，使脑神经细胞机能再恢复，从而增强学习、记忆功能。哈伯因片为石杉碱甲制剂，可增加脑内乙酰胆碱含量，提高记忆功能，但因不能有效改善脑微循环，故其改善智能的效果不如丛刺针法。
参考文献
[1] 王 昊 闫小萍.通脉益智胶囊对30例血管性痴呆患者内皮素和降钙素基因相关肽的影响[J].北京中医药大学学报，2000，23(2)：64－65.
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders[S]. 4th ed.(DSM-Ⅳ). Washington DC：American Psychiatric Association，1992.143.
[3] 梁亦邓.用于痴呆的修订长谷川量表[J].日本医学介绍，1992，13(9)：420.
[4] 吴发琼，周光荣.脑血管性痴呆[J].心血管病学进展，1993，14(2)：90.
[5] 汤慈美.神经心理学[M].北京：人民军医出版社，2001.303－304.
[6] 王利春，刘海燕，王志勇，等.针刺对拟血管性痴呆大鼠脑内NO、NOS及血液流变学影响的实验研究[J].针刺研究，2005，12(4)：195－198.
[7] 闵连秋，宋利春，刘兴仁，等.急性脑梗塞患者血浆内皮素含量变化及其临床意义[J].中国危重病学急救医学，1998，10(4)：222.
[8] Dumoulin FL， Raivich G， Haas CA， et al. Calcitonin generelated peptide and peripheral nerve regeneration[A]. In：Tache Y， Holzer P， Rosenfeld MG. Calcitonin generelated peptide[J]. Ann NY Acad Sci，1992，657：351－360.
[9] 王福庄，丁爱石.海马培养细胞的缺氧损伤及降钙素基因相关肽的保护作用[J].中国应用生理学杂志，1994，10(4)：317－321.
[10] 王福庄，丁爱石，陈 嘉，等.降钙素基因相关肽增加大鼠脑血流量[J].生理科学，1989，(9)：306.
[11] 盛树力，张万江，伍 洁，等.降钙素基因相关肽对脑血管和脑血流量的影响[J].首都医学院学报，1990，11(4)：259.