作者：季建敏，沈群，朱光荣，孙雪梅，孔祥图
【关键词】 中医病案；逆向思维；教学模式；点面结合；临床实践能力
中医病案导入法是指根据教学目的的需要，选择临床典型的病案，提出要解决的问题，让学生运用所学的中医理论知识和技能，进行分析研究，做出病名诊断、辨证分型、病因病机、理法方药、治疗方案，然后组织讨论，带教老师做适当的指导与引导，并对病案的分析研究过程、讨论情况和方案进行评论的中医临床教学方法，即所谓的“问题导向学习(Problem-based learning，PBL)”[1]。基于中医学是在特定历史条件下形成的临床实践规律的总结，其理论融合了古代哲学文化的底蕴，较为抽象，只有通过接触具体的患者和病证的结合(即病案)才会发现问题，才能体会中医理论的精髓所在，并指导进一步临床实践。而要有序地完成这一复杂的过程，必须具备一定的方法才能取得较好的效果。
1 临床实践能力是中医学生必备的素质
中医学是在古代朴素唯物主义辨证法的自然观影响下，以实践为基础，逐步发展为以脏腑、经络学说为核心，强调整体辨证，通过调整阴阳平衡而达到治愈疾病的目的，通过历代医家对人体的反复验证而得出的验之有效的规律性总结。中医理论源于临床实践，是从实践中产生、提炼、升华而形成的。没有临床实践，中医理论将会成为无本之木、无源之水，中医理论将会枯竭而失去生命力。理论源于实践，又必须服务于临床，指导实践。所谓临床能力，是指将理论与实践有机结合的能力，这种能力只有通过反复的实践才能获得。
2 病案是激发学生学习兴趣和理解中医理论的重要环节
临床思维能力的培养可从医案入手[2]，病案为临床的第一手资料，也是客观反映患者真实情况的记录，因此，病案的选择要符合典型性、真实性、分析性3个原则要求。所谓典型性，也就是代表性，即具备某个疾病或证型的特征及概况。真实性，就是病案的“真实面目”，而非臆造案例，使学生产生强烈的现实感。分析性，是指病案要有分析价值，具有一定的难度。在临床教学中，病案的形成需要学生通过望、闻、问、切四诊获得，并由带教老师加以提炼，学生从中可以发现问题所在，能够理解书本文字描述与真实感性认识之间的联系和差别。如气血亏虚之形色，教材多为面色(或肌肤)少华(或无华)，文辞简洁，内容抽象，由于学生所接触的人均为健康肤色，根本无法理解其真正含义。即便是言明“面色苍白或萎黄”，学生亦无从印证，况且临床复杂多变，夹证较多，加之某些药物影响，色素沉着，肤色亦有所变，虽有气血亏虚，但其形色却为“面色晦暗”、“面色黄胖少华”之不同，此时需参合睑、唇、甲之色泽，方能窥其全貌。从中提示学生不能太僵化于书本文字描述，而要以临床实际为准，同时采集病历资料要完整，以便相互佐证，具体分析。通过对病案的采集，能够培养学生与患者沟通的能力，学生在临床上必须要直接面对患者，如何与患者沟通，获取临床资料，是学生必须要经历的。通过对学生问诊技巧的培养与查体熟练性的训练，才能使患者真正愿意配合教学，同时也能培养汇报病例的能力。在课堂上，病案资料是老师提供的，而在临床上，学生必须要自己收集临床资料，并且向带教老师汇报，如何条理清晰、简明扼要地汇报病史，有一套临床特定的方法，必须要经过反复实践训练才能获得。以病案为导入的教学模式可以培养学生的综合素质。
3 逆向思维模式是临床实践最根本的方法
目前，中医课堂的教学模式是先从病名到病因，由机制到证型，由症状到分析，而后以治法方药的顺序进行，即所谓正向性思维模式。简而言之，就是以病统证，以证推症，以证套方的固定模式，这种教学模式的优点是便于记忆。而在临床实践中，患者的主诉是症状而不是病名，这就使得学生无所适从。临床思维顺序往往是从症入手，通过四诊所得，辨别其证，审证求因，规范病名，理法方药，辨证施治。与课堂教学相比，乃反其道而行之，即逆向思维模式。临床教学的模式应该引导学生适应并掌握这一思维方式，可以更加直观、客观、正确、灵活地评估病情，同时也能更加深入理解书本知识，并与实践有机地结合，真正体会到中医的灵魂就是“辨证论治”。其方法可以先通过学生间的自主讨论，展开问题，再通过与带教老师相互讨论，提高学生的主观能动性，活跃学生的思维，再由老师引导正确的思路，真正做到把理论与临床实践有效地结合[3]。通过逆向思维方式，以实践为基础，可以使学生亲身体会到临床症状的多变性，证型的复杂性，从而避免了那种简单僵化的辨证定式，便于形成良好的辨证思维理念。
4 点面结合是实践能力的扩充与延伸
临床实践总是要解决一些具体问题，它所涉及到的内容往往是某些具体的知识，一个患者往往只能反映出某种疾病的一个主证(所谓的点)，并不包括对该疾病的全部辨证类型(所谓的面)，如果仅满足于这种实践，又陷入了教条式的辨证思维，是没有发展空间、没有创造性、没有生命力的。实践的点是疾病的重点，但其知识较为局限，并不能反映疾病的全貌，若能以实践的点为中心，向外延伸其相关的知识结构面，就能较为系统而完整地把握相关疾病的知识面。如某患者仅表现为脾虚不运、水湿泛溢之水肿，这只是该患者所表现的水肿特征，并非所有水肿均为脾虚所致。如果只限于此，势必僵化中医辨证思维，不能触类旁通。必须向外拓展正常的水液代谢及水肿的形成机制，正常情况下，肺、脾、肾三脏在水液代谢中所起的作用中，脾主运化，肺主通降，肾主气化，三焦通畅(上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎)，津液得布，水液如常。在病理状态下三脏功能失调，导致水液代谢障碍而发生水肿；若肺失通降、脾失传输、肾失蒸化，使水液潴留，泛溢肌肤乃成水肿。这样，学生就可以掌握水肿的系统知识。实践的“点”应结合典型病例讲解，以力求对疾病“面”的认识和掌握，提高对知识的横向理解，避免理论与实践脱节。通过对“点”的认识来丰富“面”的内容，完成知识的积累，在学习中求发展，在认识过程中求提高[4]。这也是提高学生综合素质最重要的方法，只有这样才能举一反三，触类旁通。
5 保持中医辨证论治特色
目前，中医的临床教学多采用临床诊疗规范化和标准化的西医化模式，这种样板式教学内容是以病套证，以证统方，虽然易于学习和掌握，有其合理的一面，但在客观上却阻碍了中医临床思维方式，与中医的“审其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗方式不相符合，失去了中医辨证论治的灵魂，缺乏中医临床的实效性。这种僵化辨治体系不利于学生的中医临床思维能力和诊疗技能的培养。
6 结语
中医要振兴，人才培养是关键。如何最优化培养人才，是每个中医教育工作者需要思考的问题，也是责任所在。以病案为导入的逆向思维与点面结合的联系思维模式可以较为快速、直观、客观、真实地体现中医诊疗体系，最直接将理论与实践有机结合，避免了僵化简单的以病套证思维方式，符合中医教学与中医临床思维的模式。
参考文献
[1] 胡 臻.问题导向学习法在中医对外临床教学中的应用[J].浙江中医杂志，2007，42(3)：183－185.
[2] 蒋永光，邹世凌，邓中甲，等.中医临床思维——亟待加强的教学环节[J].山东中医药大学学报，2001，25(6)：465－467.
[3] 唐卫中.“讨论法”在临床见习教学中的运用[J].广西医科大学学报， 2003，20(9)：118.
[4] 关 宏，张东海，张 健，等.“点面结合式教学法”在消化内科教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2004，25(8)：921.