作者：苏和，黄燕，张松波，巴特金，乌汗毕力格，莫日根图，韩非，赵哲炜
【摘要】 目的 对冠心病心绞痛的蒙医证型进行统计学分析，筛选对证型诊断有意义的指标，制定冠心病心绞痛蒙医证型的诊断标准。方法 按照西医冠心病心绞痛诊断标准选入病例，进行临床观察并填写病例观察表，对每份观察表信息进行辨证并做出相应的证型诊断；根据证型分组，进行统计学分析，筛选对证型诊断有意义的指标。结果 经对410例患者资料进行辨证分析，冠心病心绞痛蒙医证型分布为楚斯型358例，粘邪型23例，胃痧型29例。通过对各证型之间的症状及辅助检查指标进行统计分析，制定出了冠心病心绞痛蒙医证型的诊断标准。结论 本研究通过病证结合临床研究模式总结了冠心病心绞痛的蒙医证型诊断标准，为蒙药的合理应用提供了理论基础。
【关键词】 冠心病心绞痛；蒙医证型；诊断标准；临床研究
Abstract：Objective To carry on statistical analysis of tradtional mongolian medicine syndrome in angina pectoris of coronary heart disease， find out the significative indices for syndrome diagnosis， and establish the diagnostic criteria of tradtional mongolian medicine syndrome in angina pectoris of coronary heart disease. Methods Cases of angina pectoris of coronary heart disease were selected according to modern medical diagnostic criteria. Clinical observations were carried on and clinical information was filled in the forms of the clinical cases. Each case was differentiated and made corresponding diagnosis of syndrome according to tradtional mongolian medicine. Clinical cases were grouped according to syndrome of tradtional mongolian medicine and decided the significative indices by statistical analysis. Results Four hundred and ten cases were differentiated which contain tradtional mongolian medicine information about angina pectoris of coronary heart disease， including 358 cases of Chu Si syndrome， 23 cases of Nian Xie syndrome， and 29 cases of Wei Sha syndrome. Through statistical analysis of the various syndromes and the objective indices， diagnostic criteria of tradtional mongolian medicine syndrome in angina pectoris of coronary heart disease was established. Conclusion Diagnostic criteria of tradtional mongolian medicine syndrome in angina pectoris of coronary heart disease was summarized by combination of disease and syndrome， and provides a theoretical basis for the resonable application of mongolian herb.
Key words：angina pectoris of coronary heart disease；tradtional mongolian medicine syndrome；diagnostic criteria；clinical research
心血管疾病已成为影响人类健康的头号杀手，其中绝大多数是由冠状动脉粥样硬化所致。随着人们生活水平的迅速提高，本病近年来呈增长趋势。冠心病心绞痛属于蒙医学“心刺痛”范畴，目前对冠心病心绞痛蒙医证型的诊断尚未完全一致。本研究收集410例包含蒙医信息的冠心病心绞痛患者的临床资料进行统计学分析，并结合专家意见，初步建立了冠心病心绞痛蒙医证型的诊断标准。
1 临床资料
1.1 病例入选标准
冠心病心绞痛入选标准依据1979年中西医结合冠心病心绞痛会议制定的诊断标准[1]。
1.2 病例来源
本研究对象为2001年10月－2007年6月期间在本院蒙医心病科、中医心病科及CCU住院诊治的410例患者。
2 研究方法
2.1 制定病例观察表
通过回顾文献，确定本研究的病例入选标准和观察指标(包括西医和蒙医内容)，并据此制定统一的病例观察表。病例观察表包括与冠心病心绞痛患者蒙医诊断相关信息的指标。
2.2 总体方法
按照西医冠心病心绞痛诊断标准确定入选病例并进行临床观察，填写病例观察表，请蒙西医结合专家对每份观察表信息进行辨证并做出相应的证型诊断；根据证型分组，进行统计学分析，筛选对证型诊断有意义的指标；再请蒙西医结合专家对指标进行讨论，最后制定冠心病心绞痛蒙医证型的诊断标准。
2.3 观察项目及方法
按照入选标准入选冠心病心绞痛病例，应用统一的病例观察表前瞻性地收集临床资料。主要观察指标包括：性别、年龄、住院转归、冠心病心绞痛发病诱因、既往健康状况、发生冠心病心绞痛的持续时间及发作次数、住院天数，入组72 h内每12 h及心绞痛发作时的心电图、心肌酶[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白(cTnT)]、血常规、血生化及血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]。记录72 h内各指标的值。蒙医指标包括症状、舌象、脉象、体态、根源及因素、疼痛、累及部位等。研究终点为患者在住院期间死亡或放弃治疗。
2.4 统计学分析
所有观察资料应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。对计量资料进行两独立样本t检验，结果以x±s表示；对分类变量资料采用卡方检验。
2.5 质控措施
采取参研人员培训；研究过程中抽查一定数量(观察病例总例数的10%)病例观察表与原始住院病历进行核对，复印一定数量(观察病例总例数的5%)的原始病历予以存档等方法控制研究质量。
2.6 数据分析方法
进行统计分析后，找出各证型中对证型诊断有意义的指标。请蒙西医结合专家进行讨论，确定诊断指标。
3 结果
冠心病心绞痛蒙医证型分布经专家对410例包含蒙医信息的冠心病心绞痛患者资料进行分析，其中楚斯型358例，粘邪型23例，胃痧型29例。
3.1 粘邪型的指标筛选
分析比较粘邪型和非粘邪型的计量资料及两证型间的分类变量资料，结果见表1、表2。表1 粘邪型与非粘邪型血脂比较(略) 表2 粘邪型与非粘邪型分类变量资料统计结果(略)注：症状：1=无，2=有；持续时间：1≥5 min，2≥10 min，3≥15 min，4≥30 min；郝衣希拉体态：1=无，2=有；疼痛程度：1=轻度，2=中度，3=重度； CK-MB、Mb、cTnT：1=正常，2=升高
本组筛选出有意义的化验指标，结果显示：TC、TG、CK-MB、cTnT在粘邪型与非粘邪型之间差异有统计学意义(P＜0.01)。
比较粘邪型和非粘邪型的症状指标，结果显示：胸骨后或心前区剧痛、疼痛程度重、持续时间较长、大量汗出、四肢厥冷、赫依希拉体态、脉细而滑在粘邪型与非粘邪型之间差异有统计学意义(P＜0.05)。
对初筛出来的指标，结合上述分析结果，经专家讨论，粘邪型的诊断标准为：①主证：胸骨后、心前区疼痛持续时间长及疼痛程度重，大量汗出，四肢厥冷，赫依希拉体态，脉细而滑。②兼证：烦躁不安，胸闷，喘息气短，心悸，恶心呕吐。
心绞痛患者的粘邪型特点：①相对于非粘邪型而言，粘邪型TC、TG、CK-MB、cTnT升高。其对于判别粘邪型和非粘邪型的意义大于传统用于粘邪型辨证的症状。②相对于非粘邪型而言，粘邪型的特点为心绞痛持续时间长且疼痛程度重。③具有心绞痛的一般表现，如胸骨后或心前区疼痛、胸闷、喘息气短、心悸、汗出等。④可在劳累、情绪波动后诱发或无明显诱因，休息、吸氧后缓解。
由此可见，心绞痛患者的粘邪型为冠状动脉粥样硬化狭窄和/或痉挛所致的冠状动脉血流锐减，导致心肌供血不足，心肌氧供应减少，使得粘邪型心绞痛患者的疼痛程度明显加重，持续时间明显延长，甚者出现静息时胸痛；粘邪型患者的实验室检查中TC、TG、CK-MB、cTnT升高。此型属于不稳定心绞痛，心肌损伤较重，症状较重，病情也属于不稳定阶段[2]。
由此我们认为，当临床具有粘邪型的一般表现时，如胸骨后、心前区疼痛持续时间长及疼痛程度重、大量汗出、四肢厥冷、赫依希拉体态、脉细而滑，伴有烦躁不安、胸闷、喘息气短、心悸、恶心呕吐症状，化验检查TC、TG、CK-MB、cTnT升高的患者可诊断为粘邪型。
3.2 楚斯型的指标筛选
分析比较楚斯型和非楚斯型的计量资料及两证型间的分类变量指标，结果见表3、表4。表3 楚斯型与非楚斯型血脂比较(略)表4 楚斯型与非楚斯型分类变量资料统计结果(略)注：症状：1=无，2=有；持续时间：1≥5 min，2≥10 min，3≥15 min，4≥30 min；CK-MB、Mb、cTnT：1=正常，2=升高；单纯T波改变：1=正常， 2=单纯T波改变
本组筛选出有意义的辅助检查指标，结果心电图单纯T波改变在楚斯型和非楚斯型之间差异有统计学意义(P＜0.01)。
比较楚斯型和非楚斯型的症状指标，结果显示：胸骨后、心前区闷痛且疼痛固定于一处、喘息、气短、口干舌燥、喜冷饮、尿赤黄而气味大、舌质干而糙、苔薄、苔淡黄、脉洪在楚斯型和非楚斯型之间差异有统计学意义(P＜0.05)。
对初筛出来的指标，结合上述分析结果，经专家讨论，楚斯型的诊断标准为：①主证：胸骨后、心前区闷痛时间较短，喘息气短，口干舌燥，喜冷饮，尿赤黄而气味大，舌质干而糙，苔薄、淡黄，脉洪。②兼证：心前区疼痛伴放射痛，喘息气短，双目瞪视，面色苍白，冷汗淋漓。
心绞痛患者的楚斯型特点：①相对于非楚斯型而言，楚斯型的特点为心电图单纯T波改变。其对于判别楚斯型和非楚斯型的意义大于传统用于楚斯型辨证的症状。②相对于非楚斯型而言，楚斯型的特点为心绞痛持续时间较短。③具有心绞痛的一般表现，如胸骨后或心前区疼痛、胸闷、喘息气短等。④多在劳累、情绪波动后诱发，休息、吸氧后缓解。
由此可见，心绞痛患者中楚斯型患者绝大多数为因运动、心动过速、情绪波动造成心肌需氧量增加时，出现心肌供血不足，导致短暂的心肌供氧量和需氧量之间不平衡，临床表现为心绞痛。这种情况常称为需氧量增加性心肌缺血。因此说，心绞痛患者的楚斯型多见于慢性稳定性心绞痛，症状较轻，病情也属于相对稳定阶段[1]。由此我们认为，当临床具有楚斯型的一般表现时，如胸骨后或心前区疼痛时间较短、疼痛程度较轻，伴见喘息气短、口干舌燥、喜冷饮、尿赤黄而气味大、舌质干而糙、苔薄、淡黄、脉洪，伴见放射痛，喘息气短、双目瞪视、面色苍白、冷汗淋漓，心电图表现为单纯T波改变的患者可诊断为楚斯型。稳定性心绞痛可诊断为楚斯型。治疗宜用清楚斯、凉血法，以雄·阿嘎日-8或赞丹-3汤主治，予阿嘎日-19治疗亦可[3]。当贡-3为具有融化凝冻之楚斯、行楚斯、清心热、清楚斯热调赫依功效的方剂。楚斯盛型是由心脏之赫依、楚斯运行衰减，普行赫依之功能紊乱，恶血增盛，或巴达干偏盛凝固心脏之楚斯所致，故应用当贡-3治疗稳定型心绞痛的楚斯盛型与蒙医学理论完全符合。
3.3 胃痧型的指标筛选
分析比较胃痧型组和非胃痧型组的计量资料及两证型间的分类变量资料，结果见表5、表6。表5 胃痧型与非胃痧型分类变量资料统计结果(略)注：症状：1=无，2=有；CK-MB、Mb、cTnT：1=正常，2=升高；心电图下壁ST-T改变：1=无，2=有；体态：1=巴达干赫依，2=非巴达干赫依表6 胃痧型与非胃痧型血脂比较(略)
本组筛选出有意义的辅助检查，结果显示：心电图下壁ST-T改变在胃痧型和非胃痧型之间差异有统计学意义(P＜0.01)。
比较胃痧型和非胃痧型的症状指标，结果显示：剑突下或上腹部疼痛、恶心呕吐、食后发作、巴达干赫依体态、脉缓在胃痧型和非胃痧型之间差异有统计学意义(P＜0.01)。
对初筛出来的指标，结合上述分析结果，经专家讨论，胃痧型的诊断标准为：①主证：剑突下或上腹部疼痛时作时止，恶心呕吐，食后发作，巴达干赫依体态，脉缓。②兼证：胸背胁痛发热感，呼吸急促，面色苍白，唇甲青紫，冷汗出。
心绞痛患者的胃痧型特点：①相对于非胃痧型而言，胃痧型的特点为心电图下壁ST-T改变。其对于判别胃痧型和非胃痧型的意义大于传统用于胃痧型辨证的症状。②相对于非胃痧型而言，胃痧型的特点为剑突下或上腹部疼痛时作时止。③疼痛时间较短，符合心绞痛的特点。④休息、吸氧后可缓解。
由此我们认为，冠心病心绞痛患者的胃痧型是不典型的心绞痛，其心绞痛的疼痛部位表现为剑突下或上腹部疼痛。也就是说，表现为剑突下或上腹部疼痛时作时止、恶心呕吐、食后发作、巴达干赫依体态，伴胸背胁痛发热感、呼吸急促、面色苍白、唇甲青紫、冷汗出、脉缓的患者，有心电图下壁ST-T改变可诊断为胃痧型。
4 讨论
到目前为止，治疗冠心病心绞痛的药物，如血管紧张素酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、Ca拮抗剂以及阿司匹林等虽然有确切的疗效，但均有不同程度的、较明显的禁忌症，而蒙医药在冠心病心绞痛患者的治疗中却已显示出一定的优势。蒙医药治疗冠心病心绞痛的关键是辨证论治，如何进行辨证是取效的核心内容。本课题就是以冠心病心绞痛的临床证侯信息资料为主，结合现代医学的认识，对其证型赋予新的诊断指标。根据我们研究的结果，冠心病心绞痛患者常见的证型为粘邪型、楚斯型、胃痧型，基本体现了冠心病心绞痛之蒙医心刺痛由于致病四因素(气候变化、饮食、起居和突发因素)的影响所致三根、七素功能失调，赫依血不通，特别是普行赫依受损，精华与糟粕之分解紊乱，导致心脉内淤积浑浊之血液，且由轻到重的病理过程[3]。本研究运用现代统计学的方法筛选出每个证型的有意义的临床指标，经专家讨论制定出诊断标准，为寻找对冠心病心绞痛患者有效的治疗提供了理论基础。蒙医证候客观化、标准化及证候本质的研究是实现蒙医药科学化、现代化的必由之路。本研究通过病证结合临床研究模式，总结了冠心病心绞痛的蒙医证型诊断标准，分析结果显示：粘邪型和不稳定性心绞痛有很大程度上的相似性；楚斯型和稳定性心绞痛是一致的；胃痧型主要为下壁心肌缺血引起的心绞痛。蒙医证型诊断为蒙药的合理应用提供了理论基础，拓宽了蒙医药的应用范围，为冠心病心绞痛的治疗提供了新的有效的途径。
参考文献
[1] 陈可冀，廖家桢，尚振祥，等.心脑血管疾病研究[M].上海：上海科学技术出版社，1988.311.
[2] 陈灏珠.心脏病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007.1053， 1161.
[3] 白清云，苏荣扎布，嘎拉僧，等.中国医学百科全书·蒙医学分卷[M].上海：上海科学技术出版社，1992.73.