【摘 要】 受精卵形成、胚胎发育及胚胎着床是受孕过程中的几个关键性的步骤。受精后，妊娠能否成功除受胚胎质量因素影响外，子宫内膜对胚胎的容受性也至关重要。近年来关于如何准确、无创地评价子宫的内膜容受性已成为医学界研究的热点。本文主要从子宫内膜的细胞形态学和超声学两个方面综述了国内外关于评价子宫内膜容受性的指标。
【关键词】 子宫内膜容受性；胞饮突；超声
[Abstract] Fertilization， embryo development and embryo implantation are several key steps in the process of pregnancy. Except the embryo quality， the endometrial receptivity alse plays a major role for pregnancy. For recent years， accurately and non-invasive evaluation of endometrial receptivity has become a hot spot all over the world. We reviewed the latest progress research on endometrial receptivity from cell morphology and ultrasound at home and abroad.
[Keywords] Endometrial receptivity; Pinopode; Ultrasound
胚胎能否着床取决于胚胎质量和子宫内膜容受性这两个关键因素。子宫内膜容受性就是指子宫内膜接受胚泡的能力，正常的子宫内膜在一个月经周期有一段时期容受性最高，称为着床窗口期。此期子宫内膜从形态和功能上为胚泡的着床和发育作好了准备。近年来随着体外培养技术的发展，获得优质胚胎已然不是难题。子宫内膜的容受性逐渐成为基础医学和临床医学的研究热点，如何更加准确地评价子宫内膜容受性是当前急需解决的瓶颈问题。
本文分别从细胞形态学和超声学两个角度综述了近年来国内外关于评价子宫内膜容受性的指标。
1 形态学评价指标：胞饮突
在细胞形态学方面，大量研究认为胞饮突Pinopode（PP）这种物质可以用于作为子宫内膜容受性的形态学标记物。PP 是在1971 年由Psychoyos等人通过电子显微镜（SEM）在兔的子宫内膜上皮细胞表面发现的，Nikas 等[2]后来也通过SEM 观察到在胚胎着床这一短暂的时期，子宫内膜上皮细胞表面“毛发样”的微绒毛能在瞬间融合成“花样”的膜状突起；后来在人着床期子宫内膜中也发现了类似的结构，并发现PP 出现在排卵后的1 周左右，它的存在时间是非常短暂的，大约于48 小时后消退。而这短暂的生存期恰恰与胚胎着床的窗口期相吻合，因此认为它的出现可以作为一项非常好的评价子宫内膜容受性的标志[1]。研究表明它的表达量与胚胎着床率之间存在正相关，许多人由于PP的表达缺陷而致受精卵着床失败。为了更好地评价PP 与胚胎着床地关系，Nikas 等利用SEM 对内膜PP 的表达量及其发育阶段进行了细致的研究。根据表达有PP 的子宫内膜占整个内膜的百分比，将其表达量划分为：丰富、适中、微量3 个层次（百分比分别为&> 50%、20%～50%和&< 20%）。又根据其形态随时间的变化划分为发育中、充分发育、衰退3 个发育阶段。发育中PP 的特征形态为光滑的、薄弱的质膜突起，呈现在整个细胞尖端；充分发育的PP 呈现出“花样”肿胀的质膜状态，且认为其出现标志着子宫内膜的最佳容受期；衰退期PP 表面开始出现褶皱，并且部分已逐渐被一些微绒毛取代[2]。PP 这一系列的形态学变化出现在短短的两天之内。因此推断人类胚胎的着床期有可能非常短暂。通过对不同人群的研究发现，PP 常出现于自然月经周期的20～21 天；促排卵周期的第 19～20天。但其具体表达时间还存在个体差异[3]。Nika[4]通过对17 名接受IVF 而行促排卵的妇女的内膜进行活检，以7 名正常月经周期者作对照，发现PP的出现时间在不同个体间最多相差5 天。据此推测人类胚胎的着床期可能是不连续的。随后又发现PP的表达受孕激素的严格调控，当体内孕酮水平逐渐升高到一个较高的浓度时，内膜上的PP 开始出现；而孕酮浓度的降低也就恰恰标志着PP 的衰退，人体内最大的孕酮浓度出现在LH 峰后的6～7 天，而PP 就在这一时期出现[5]。但也有学者通过研究发现PP 的生存时间并非只有两天，而是在整个黄体期均有表达，并认为着床窗并非是一个短暂的时期[3]，可见在这一点上还存在争议。还需要进一步研究证实。但无疑PP 可以作为一种较好的子宫内膜容受期的形态学标记物，并有望用于指导临床。
2 超声学指标
目前越来越多的研究者倾向于使用非创伤性且价廉的高分辨率经阴道多普勒超声，来评价子宫内膜容受性。用以评价内膜容受性的超声指标包括：解剖学参数（内膜厚度、内膜类型、内膜容积）和生理学参数（子宫动脉及内膜下的血流情况）。
2.1 内膜厚度
超声下子宫内膜的厚度是指子宫前后壁的子宫内膜加宫腔间隙。月经周期中子宫内膜厚度可反映内膜功能状态，适当厚度的内膜易于胚胎着床。Isaacs 等通过回顾性调查促排卵围排卵期内膜厚度，用ROC 曲线分析后认为适合着床的内膜最佳范围是≥10 mm[10]。目前比较公认的是，内膜厚度至少要达到某一最小值（该最小内膜厚度范围在5～8 mm 间）才能保证正常的胚胎植入，即内膜厚度&<5～8 mm 有较强的阴性预测价值。
2.2 内膜类型
内膜类型是指内膜与肌层相对回声状态的分型。有学者认为，卵泡晚期内膜类型在一定程度上可以预测妊娠结局。目前常用的是三分法，即A 型为三线型或多层子宫内膜，外层和中部强回声以及内层低回声或暗区，宫腔中线回声明显；B 型为弱三线型，宫腔中线回声不明显；C 型为均质强回声，无宫腔中线回声。
Jarvela等对35 例IVF患者进行研究，观察到 FSH刺激后29 例为三线型内膜，其妊娠率为44.8%（13/29），均质型内膜组妊娠率为0（0/6）（P=0.039）；取卵当日，5 例为三线型内膜，其妊娠率为80.0%（4/5 ），均质型内膜组妊娠率为30.0% （9/30 ）（P=0.032）。提示卵泡刺激素（FSH）刺激后呈现均质型内膜者IVF 预后较差，而三线型内膜者预后较好[7]，张海英等的研究结果与之一致[8]。
2.3 内膜容积
除了子宫内膜厚度，子宫内膜多普勒面积也可作为表示子宫内膜容受性的一个指证。三维（3 D）超声成像可以将感兴趣的组织从3 D 数据库中提取分析，显示其3 D 结构，并测量其容积。由于内膜与肌层良好的回声对比，利用3 D 阴道超声可以较容易地获得子宫内膜的容积，并具有高度的可重复性和精确性[9]。
子宫动脉血流是可以通过超声多普勒检测到的生理参数，目前最常用的检测指标为搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。一般认为，PI 和RI 低，说明血管阻力越低，卵巢和子宫血流灌注良好；反之，血管阻力高，子宫动脉血流减少，子宫血流灌注差，存在着供血障碍，这可能是造成妊娠率低下的原因之一。Chien 等前瞻性研究623 例患者胚胎移植当日内膜-内膜下血流与妊娠率和种植率的关系，结果显示：内膜血流、内膜下血流均存在时，妊娠率和植入率分别为47.8%和24.2%；只有内膜下血流而没有内膜血流时为29.7%和15.8%；而二者均没有时为7.5%和3.5%，说明二者同时存在预示良好的内膜容受性，故认为内膜与内膜下血流是一有机整体[10]。但也有研究表明，如果只在某一个时间点测量内膜和内膜下血流，并不能科学地预IVF 患者的妊娠结局[18，19]。
综上所述，子宫内膜形态学指标——胞饮突可以很好地评价子宫内膜容受性，但是为有创检查，且操作复杂，要求有电子显微镜等特殊设备，费时、费力不便于临床开展。而超声学指标无创、经济、简便，有广阔应用前景，但在准确性方面较差，而且很多方面未达成共识，有待于进一步研究。
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