作者：吕志信，王仁平，张敏，王雷，徐宏遵，侯喜，黄瑞霞，李清华，苗建波，贾小青
【关键词】 扩张型心肌病；心肌活力饮；中西医结合疗法
扩张型心肌病是指原因不明的心脏扩大，多伴有心力衰竭的一组疾病。因常出现心律失常、血栓栓塞、心室颤动或心脏骤停，治疗异常棘手，如果控制不佳，心衰会反复发作，生存期仅为3～5年，且大多数学者认为除非做心脏移植，否则心脏不可能缩小。笔者统计的417例扩张型心肌病患者入院前均长期单用西药治疗，第一次来本院后始用中药加西药治疗，并观察了患者心脏缩小和心功能改善的情况。为尽量避免人为因素的影响，不统计临床症状的改变(已有另外文章报道)，主要统计用心脏彩超资料中的左室内径(LVd)缩小程度和左室射血分数(LVEF)提高的程度，观察疗效。
1 临床资料
1.1 病例选择
来自本院心内科2000－2008年治疗的3 888份心脏病病历中，对符合1995年WHO/ISFC扩张型心肌病诊断标准的1 997份病历，按时间先后逐份录入微机，并把有完整对比资料的417例扩张型心肌病(两次住院间隔多在3个月以上)作为入选病例。
1.2 治疗方法
中药用自拟方心肌活力饮随症加减；西药主要在常规强心、利尿、扩血管治疗心衰的基础上，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂，且逐渐调整剂量达目标量。
1.3 观察方法
用SB-100彩色超声多普勒诊断仪观察治疗前后LVd、LVEF大小变化。LVd、LVEF均测3次，计算平均值。
1.4 疗效判断标准
1.4.1 左心室缩小的疗效判定
正常值：男≤55 mm，女≤50 mm。显效：左室扩大部分治疗后缩小≥10 mm或左室缩小至正常(以左室舒张末期内径为准)；有效：左室扩大部分治疗后缩小3～9 mm；无效：左室扩大部分治疗后无改变或≤2 mm。
1.4.2 左心室射血分数的疗效判定
正常值≥50%。显效：LVEF低于正常值以下部分治疗后提高≥10%或恢复到50%以上；有效：LVEF低于正常值以下部分治疗后提高≤9%且≥3%；无效：LVEF低于正常值以下部分治疗后提高≤2%或无变化。
转贴于1.5 统计学方法
治疗前后LVd及LVEF两差值经W 检验，其分布不服从正态分布，故从417例中随机抽取最小样本，统计软件选用SPSS15.0，统计分析方法选用Wilcoxon符号秩和检验，检验水准α＝0.05[1-2]，分析统计学意义。
2 结果
1 997例扩张型心肌病，随访中死亡88例，病死率4.4%。入选病例年龄最小12岁，最大78岁，其中15～60岁住院比例较大。男性为320例，女性97例，男性为女性的3.3倍。从LVd缩小情况看，经中西药联合治疗后男性患者总有效率为80.0%，女性患者总有效率75.3%，其中有52例LVd恢复到正常(男38例、女14例)。经治疗心功能也有明显改善，男性患者总有效率91.2%，女性患者总有效93.9%。LVd和LVEF治疗前后比较，P值分别为0.001和0.004，有统计学意义。详见表1～表4。表1 417例扩张型心肌病患者用药后LVd缩小情况（略）表2 417例扩张型心肌病患者用药后LVEF变化情况（略）表3 LVd和LVEF两指标差值的统计描述（略）表4 LVd和LVEF的Wilcoxon符号秩和检验结果（略）
3 讨论
扩张型心肌病是一难治性疾病，原因不明。多数学者认为该病与病毒感染、免疫异常及家族遗传有关，在我国发病率为13/10万～84/10万。随着生活水平提高，医学知识的普及，检查技术的发展，扩张型心肌病的检出率也在逐年增加。
在临床上，多数学者认为药物治疗要使心脏缩小几乎不可能。但本文中417例扩张型心肌病患者经治疗(3月以上)，大部分患者心脏缩小，同时心功能明显好转，改变了过去认为扩张型心肌病心脏不能缩小的观点。所用中药以心肌活力饮为主，依症状不同随症加减，强调从“毒”论治，早期重用清热解毒，后期重用凉血排毒、扶正抗毒治疗。研究表明，心肌活力饮方中黄芪、党参、黄连、三七、生地黄等可抑制心肌细胞的磷酸二酯酶，使环磷腺苷(cAMP)增多，增强心肌收缩力，抑制房性及室性心律失常，减慢心率，扩张阻力血管，减轻心脏前后负荷。更重要的是能调节机体免疫力，减少免疫毒性因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-2等对心肌细胞的攻击，既可防止心肌细胞受到进一步免疫损伤，又可使受损的心肌细胞恢复功能。动物实验表明，心肌活力饮可减少心肌细胞损伤，延缓心肌细胞凋亡，增加心肌的耐缺氧性，改善心肌功能[3]。上述的综合作用使扩大的心脏逐渐缩小，有的心脏可完全缩小到正常。
现代医学认为，心肌受损、心功能不全、神经内分泌的过度激活可产生过多的去甲肾上腺素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素等，都可促进心脏重塑，加速心肌细胞的凋亡，加速心肌间质纤维增生，使心脏进一步扩大，心衰加重。因而，注重应用ACEI、ARB、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂是必不可少的。而且要依据患者病情变化，耐受能力的不同，逐渐调整到目标量或最大个体耐受量，阻断过多的神经内分泌因子对心肌的进一步损害，阻断心脏扩大-心衰加重-再扩大-再心衰的恶性循环。
参考文献
[1] 陈 彬，黄宗坊，付梅菁，等.一些非参数假设检验设计时样本含量估算[J].中国慢性病预防与控制，1994，2(5)：221－222.
[2] 胡良平，李子建.医学统计学基础与典型错误辨析[M].北京：军事医学科学出版社，2003.66.
[3] 刘红霞，王仁平，黄瑞霞，等.心肌活力饮对实验性扩张型心肌病大鼠心肌胶原及AngⅡ、ACD的影响[J].中华医学实践杂志，2007，6(12)：1057－1058.