作者：李冬云，田劭丹，陈信义，叶霈智，侯丽，姜苗
【摘要】 目的 将基础研究成果应用于临床，评价浙贝颗粒辅助化疗在难治性急性白血病围化疗期的临床有效性与安全性。方法 采用随机、双盲、多家医院同期对照临床研究方案，按照药物随机法将符合诊断标准的患者分为浙贝颗粒组与安慰剂对照组。所有入组病例均在化疗前3 d给予观察药物或安慰剂，1个化疗疗程结束后进行临床疗效判定。结果 按照临床研究方案能够进入统计学处理的患者138例，其中浙贝颗粒组72例，安慰剂对照组66例。疗效评定结果显示，浙贝颗粒组与对照组临床完全缓解率分别为36.8%、25.8%，总有效率分别为77.8%、53.0%。经统计学处理，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 浙贝颗粒辅助化疗能够提高难治性急性白血病围化疗期临床疗效，并具有较好的临床用药安全性。
【关键词】 浙贝颗粒；难治性急性白血病；围化疗期
Abstract：Objective To translate the findings from fundamental research into clinical application and to evaluate the clinical efficiency and safety of Fritillaria thunbergii Miq. granule as adjunctive means of chemotherapy during peri chemotherapy of refractory acute leukemia. Methods Patients in multiple hospitals were randomly pided into two groups with Fritillaria thunbergii Miq. granule treatment or synchronous control at three days before chemotherapy respectively， according to random approaches for medical treatment. The clinical therapeutic effects were then determined after one course of treatment. Results According to the research project， 138 patients were analyzed statistically， 72 in Fritillaria thunbergii Miq. granule group and 66 in control group. The complete remission rate (CR) of Fritillaria thunbergii Miq. granule group and control group were 36.8% and 25.8% respectively， while the total effects were 77.8% and 53.0%， which was significantly different (P＜0.05). Conclusion As an adjunctive means of chemotherapy， Fritillaria thunbergii Miq. granule promotes the clinical therapeutic effect during perichemotherapy of refractory acute leukemia safely.
Key words：Fritillaria thunbergii Miq. granule；refractory acute leukemia；perichemotherapy
难治性急性白血病是急性白血病治疗中的难点，中药配合化疗具有一定的作用。我们在既往实验与预临床研究结果基础上，以北京地区医疗单位为主，联合全国多家三级甲等医院，于2004年1月－2006年6月进行了浙贝颗粒辅助化疗在难治性急性白血病围化疗期应用的有效性与安全性临床研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
1.1.1 疾病诊断标准
依据张之南主编《血液病诊断与疗效标准》[1]中FAB分型标准中各临床亚型诊断标准执行，但需要除外M3；符合第四届全国难治性白血病研讨会(海口会议)关于难治性急性白血病诊断修订标准[2]，即符合下列6项中的任何一项：①经标准化疗2个疗程未获完全缓解。②临床完全缓解后正规强化、巩固治疗过程中复发。有下列三者之一者称为白血病复发：骨髓原粒细胞(原单＋幼单或原淋＋幼淋)＞5%且≤20%，经过有效抗白血病治疗1个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者；骨髓原粒细胞(原单＋幼单或原淋＋幼淋)＞20%；骨髓外白血病细胞浸润。③由慢性急性病变或由骨髓增生异常综合征(MDS-RAEB或RAEB-t型)转化的急性白血病，经标准化疗1个疗程未缓解。④杂合(混合)白血病或兼有2个或2个以上异常抗原表达，经标准化疗1个疗程未缓解。⑤初诊时外周血白细胞计数＞100.0×109/L。
1.1.2 入组病例标准
①符合急性白血病诊断标准与难治性白血病诊断标准；②自愿受试，并签署知情同意书；③年龄大于10岁，小于75岁；④未参加其他临床试验。
1.1.3 排除与剔除病例标准
①合并心、脑、肝、肾严重疾病；②精神病；③青光眼；④妊娠、哺乳期妇女；⑤已知对该药过敏；⑥年龄小于10岁，大于75岁；⑦参加其他临床研究。
1.2 临床资料
1.2.1 病例来源
2004年1月－2006年4月间北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、北京大学人民医院、中国人民解放军总医院、北京军区总医院、中国中医科学院西苑医院、中国人民解放军大连210医院、郑州大学第一附属医院、河北医科大学廊坊市中医院、桂林医学院附属医院、石家庄平安医院、上海中医药大学曙光医院共入组患者144例，按照临床试验方案，在剔除不合格病例后能够进入统计学处理者共138例，其中，浙贝颗粒组72例，安慰剂对照组66例。
1.2.2 一般资料
入组病例年龄、性别、白血病类型见表1，外周血象见表2。2组年龄、外周血象经方差分析，性别、临床分型经χ2检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。表1 2组患者年龄、性别、白血病类型比较（略） 表2 2组患者治疗前外周血象比较（略）
1.3 研究方法
1.3.1 药物制备与编盲
按照免煎颗粒饮片制备工艺制备观察药物与安慰剂。浙贝颗粒由单药浙贝母提取；用麦芽制备安慰剂颗粒。观察药与安慰剂均符合药物编盲要求，具有相同的颜色与外包装，并按照随机号粘贴编盲号。
1.3.2 化疗方案选择
各研究单位在参照国内外标准化疗方案时可依用药习惯选择化疗方案。常用化疗方案如下：①急性淋巴细胞白血病可选择VDCP[长春新碱(VCR)＋柔红霉素(DNR)＋环磷酰胺(CTX)＋强的松(Pred)]、VDLP[VCR＋DNR＋左旋门冬酰胺(L-ASP)＋Pred]、VDLD[VCR＋DNR＋L-ASP＋地塞米松(DXM)]等方案。②急性非淋巴细胞白血病可选择DA[DNR＋阿糖胞苷(Ara-C)]、MEA[米托蒽醌(MIT)＋足叶乙苷(VP-16)＋Ara-C]、FLAG[氟达拉宾(Flu)＋Ara-C＋粒细胞刺激因子(G-CSF)]等方案。
1.3.3 给药方法与疗程
依据我们预临床研究基础拟定临床用药，在实施标准化疗方案前3 d用药，即浙贝颗粒每次1袋(相当于原药材10 g)，每日3次；安慰剂每次1袋，每日3次。上述药物均由未名天人中药有限公司提供。每组病例连续给药14 d，1个标准化疗疗程结束后评估疗效。
1.3.4 合并症处理
在临床研究过程中，对入组病例的合并症及其用药统一掌握。①感染(发热)使用同等级别的抗生素及退热药。②Hgb＜60 g/L，配合输血；PLT＜30×109/L，可输注血小板悬液；WBC＜2.0×109/L，使用G-CSF。
1.3.5 观察指标
因本课题重点评价受试药物临床有效性与安全性，故在临床方案中以“临床缓解率(依据骨髓象判定)”、受试药不良反应(包括生命体征，血象，尿、便常规，心电图，肝、肾功能)为重点观察指标。
1.3.6 疗效标准
根据1987年11月(江苏苏州)召开的全国白血病化学治疗讨论会标准拟定疗效评定标准[1]。完全缓解(CR)：①骨髓象：原始粒细胞Ⅰ＋Ⅱ型(原单＋幼单或原淋＋幼淋)≤5%，红细胞及巨核细胞系正常。其中，M2b型-原粒Ⅰ型＋Ⅱ型≤5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围；M4型-原粒Ⅰ、Ⅱ型＋原单及幼单细胞≤5%；M6型-原粒Ⅰ、Ⅱ型≤5%，原红＋幼红及红系细胞比例基本正常；M7型-粒、红两系比例基本正常，原巨＋幼巨细胞基本消失。②血象：Hgb≥100 g/L(男)或90 g/L(女)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血分类中无白血病细胞。③临床表现：临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。部分缓解(PR)：骨髓原粒细胞Ⅰ＋Ⅱ型(原单＋幼单或原淋＋幼淋)＞5%且≤20%，或临床表现、血象2项中有1项未达完全缓解标准者。未缓解(NR)：骨髓象、血象及临床表现3项均未达上述标准。
1.3.7 数据管理与统计
数据管理采用Epidata2.1a软件建立数据库。设定为2次揭盲，第1次揭盲是在盲态核查数据锁定后，由科研管理人员主持揭盲，并将指定组别的相应字母交统计分析之用；第2次揭盲在统计分析及临床研究总结草稿完成之后，以确定治疗组别。所有数据采用SPSS11.0统计分析软件分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验。当P＜0.05时被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
(见表3)表3 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：2组疗效比较，经秩和检验，P＝0.009；2组有效率比较，经χ2检验，
P＝0.002
2.2 对骨髓象的影响
(见表4)表4 2组患者化疗前后骨髓原始＋早(幼)细胞比较(略)
2.3 对外周血象影响
(见表5～表8)表5 2组患者治疗2周后外周血象比较(略)表6 2组患者治疗2周前后外周血象差值比较(略)表7 2组患者化疗结束后外周血象比较(略)表8 2组患者化疗前后外周血象差值比较(略)
2.4 安全性指标
治疗前2组患者中仅个别出现尿、便异常，程度较轻，2组肝、肾功能(ALT、AST、SCr、BUN)水平均衡可比。至1个疗程结束时，所有患者均无尿、便异常。治疗2周时和化疗1个疗程时，2组患者上述安全性指标正常者占88%～96%，2组间比较均无统计学意义(P＞0.05)。与对照组相比，治疗组未出现明显肝、肾功能损害，安全性较好。
3 讨论
通过临床实践我们发现，白血病患者临床具有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等主要表现，早期多属于“痰核”、“瘰疬”范畴。之所以发生多药耐药性，痰气郁结、聚而不散是其关键病理机制之一，因此，“痰”在白血病的发生发展中占有重要的地位。北京中医药大学东直门医院肿瘤/血液科课题研究小组从1994年开始进行中药抗白血病多药耐药性基础与应用基础研究。在上述理论指导下，课题组研究人员从中药化痰药里筛选出多药耐药逆转剂，首次发现了浙贝母的有效活性成分贝母甲素(PM1)和贝母乙素(PM2)，在无明显细胞毒剂量下，在体外细胞培养条件下具有明显多药耐药逆转活性[3]。此后，课题组对浙贝母及复方浙贝母进行了相关基础与临床研究。按照中药功效分析，浙贝母苦寒，归肺、心经，清热化痰、开郁散结，为临床常用的化痰散结类中药，临床使用方便，而且价格低廉。
本研究将基础研究成果应用于临床，评价浙贝颗粒辅助化疗在难治性急性白血病围化疗期临床有效性与安全性。为使临床研究具有可靠性和可重复性，我们采用了随机双盲、多家医院同期对照研究方法。研究结果显示，浙贝颗粒与安慰剂组CR分别为36.8%与25.8%，CR＋PR分别为77.8%与53.0%，2组比较，差异均具有统计学意义。可见，浙贝颗粒配合化疗能够提高难治性急性白血病围化疗期临床疗效；同时，通过检测尿常规、便常规、肝肾功能和心电图等指标，未发现浙贝颗粒有明显的不良反应。
浙贝颗粒治疗难治性急性白血病的作用机制可以推测与浙贝能逆转急性白血病多药耐药有关[4-7]。但对于浙贝颗粒提高难治性急性白血病确切的疗效机制，我们将通过实施国家自然科学基金课题进一步深入研究，并丰富和发展难治性急性白血病多药耐药性发生过程中的“痰郁”理论，用以指导难治性急性白血病多药耐药的临床治疗。
参考文献
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