作者：张明雪，曹洪欣，林巾孝，张华敏
【摘要】 目的 分析冠心病证候要素、证候特征及证候病机演变规律临床专家调查问卷的信度和效度。方法 向305名临床一线心血管病医生发放“冠心病临床一线专家调查问卷”对冠心病四诊资料进行分期描述，并分别对量表的各模块及总量表进行信度及效度检验。结果 Cronbach’sα系数：各个模块在0.959 3～0.972 5之间均大于0.8，整个问卷的Cronbach’sα系数值为0.990 3。分半信度：各个模块在0.891 8～0.922 5之间，总量表的分半信度Cronbach’sα系数值为0.920 7。因子分析结果显示：各个模块分别提取4个公因子，累计贡献率均在50%以上，采用方差最大旋转后的结果与理论构想一致。结论 该调查问卷能够全面反映冠心病患者症状和体征，可以利用其进行冠心病的证候研究。
【关键词】 冠心病；调查问卷；信度；效度
Abstract：Objective To study the reliability and validity of clinical experts questionnaire of syndrome factors， characteristics and evolution of coronary heart disease. Methods The clinical expert questionnaire was sent to 305 clinical doctors of cardiovascular disease. The questionnaire of coronary heart disease was described through four phases data， and reliability and validity of each module and the total scale were tested. Results Cronbach's α coefficient of the modules varies between 0.959 3～0.972 5 and higher than 0.8， the value of the scale was 0.990 3. Split-half reliability of the modules varies between 0.891 8～0.922 5， Cronbach's α of split-half reliability of the total scale was 0.920 7. Factor analysis showed that each module was abstracted four factors and the total contribution rate was more than 50%， the result after varimax rotation was consistent with the theory. Conclusion The questionnaire can fully reflect symptoms and signs of patients with coronary heart disease， and can be used for syndrome studies of coronary heart disease.
Key words：coronary heart disease；questionnaire；reliability；validity
根据国家颁布标准、查阅古今文献，同时结合专家咨询等研究方法，笔者从现代心理测量理论出发并引入结构化的决策方式，设计了冠心病(稳定性心绞痛)临床专家调查问卷。通过临床一线300名心血管专家的问卷调查，对量表的信度、效度进行了分析研究。
1 资料与方法
1.1 数据来源
设计并研制了冠心病临床一线专家调查问卷。将问卷发给北京、广州、沈阳等305名临床一线的心血管病医生进行调查，发放调查问卷305份，回收有效调查问卷300份，并且如期回收，调查问卷有效回收率为98%。
1.2 测试对象与方法
测试对象为从事医疗工作的专业人员，并具有3年及3年以上连续从事冠心病治疗经历的临床一线医师。排除主观上不同意对冠心病治疗采取中医药早期干预、近3年内没有连续从事临床一线医疗工作的行政或医辅人员。为了保证调查问卷的有效回收率及数据的可信性，对被调查的医师进行培训，在限定日期内回收问卷。情况见表1。表1 接受测试者一般情况(略)
1.3 量表计分方法
目前在症状体征等软指标量化研究中，能够分级的症状主要有两种分级方法，一种是分为不出现、轻度、中度、重度四级，分别计为0、l、2、3分[1]；一种是分为轻度、中度、重度和严重四级，分别计为1、2、3、4分[2]。而难以分级的症状、体征分为不出现、出现，分别计为0、l分。本调查问卷的条目为多项备选答案，根据以往类似量表计分及专家建议结果设定：条目分1～4级评分，“无”计1分，“偶有”计2分，“经常有”计3分，“一直有”计4分；有些条目回答中根据症状的实际轻重程度也按1～4级评分法进行评分，例如，答案中“无”计1分，“活动较多即感心悸”计2分，“稍有活动即感心悸”计3分，“静息时即感心悸”计4分；问卷中含其他项可以忽略不计；其中难以分级的条目分为0、1计分，出现则计1分，未出现则计0分。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析。信度分析主要采用Cronbach’sα系数法测量内在一致信度及测量分半信度法；效度分析主要考察其内容效度和结构效度，通过因子分析判别结构效度。
2 结果
2.1 信度
具体的分析方法是采用Cronbach’sα系数及分半信度法。α值越高，信度越高，问卷内部一致性越好。本问卷分为发病早期、发作期、缓解期、恢复期，对上述4个模块进行信度检验，其Cronbach’sα系数范围是0.959 3～0.972 5，均大于0.8，整个问卷Cronbach’sα系数值为0.990 3。具体见表2。表2 各模块Cronbach’s α系数值（略）
分半信度也称折半信度，其计算方法是将问卷题目分成对等两半，分别求出两半题目的总分，再计算两部分总分的相关系数。本量表分半信度在0.891 8～0.922 5之间，总量表分半信度Cronbach’sα系数值为0.920 7。具体见表3。表3 各模块分半信度Cronbach’s α系数值（略）
2.2 效度
效度(Validity)是指测量结果与试图达到目标之间的接近程度，评价的是偏倚和系统误差的问题[3]。效度依据测验、问卷调查研究目的和效度评估方法分为内容效度(Content Validity)、效标关联效度以及结构效度(Construct Validity)[4]。本问卷只采用了内容效度、结构效度进行检验。
2.2.1 内容效度
本问卷选编是遵循2002年卫生部“中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则”，上海科学技术出版社出版的五版《中医诊断学》、《中医内科学》教材及国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名及标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，并结合临床专家诊疗经验、大量古今文献及非医学类专家(如统计学专家)等，共同对问卷进行评估，合并那些相似的、删除那些对特定目的不重要的内容，形成最初的问卷。对最初的问卷进行德尔菲法评价，进一步删除相关性不高的条目，并对某些维度的条目进行了增补。最后使所有条目都能较准确地表达所要研究的内容，以确保问卷具有较高的内容效度。
2.2.2 结构效度
本问卷采用因子分析评价量表的结构效度，发病早期KMO值为0.894，发作期KMO值为0.938，缓解期KMO值为0.924，恢复期KMO值为0.914。通常按以下标准解释KMO值大小：0.9以上表示非常适合；0.8～0.9表示适合；0.7～0.8表示一般；0.6～0.7表示不太适合；0.5～0.6表示很不适合；0.5以下表示不适[5]。本量表KMO值均在0.8以上，且P＝0.000(P＜0.001)，有统计学意义，显示本资料适合进行因子分析。选用主成分分析(principal component analysis)抽取因子，最大方差旋转法(varimax rotation)进行因子旋转，因子载荷≥0.4入选因子矩阵。按以上要求提取的公因子数目较多，各成分累计贡献率较低，可能是由于本问卷包含了冠心病相关的所有信息，问卷各结构内的维度较多，公因子偏多，因此设定选出4个因子，旋转后的结果与理论构想一致。解释总变异量见表4，累计贡献率均在40%以上，比较符合实际。表4 每期各因子解释总变异量（略）
因子分析结果设定抽取4个因子，发病早期因子分析结果抽取4个成分的累计解释变异量为50.603%；发作期因子分析结果抽取4个成分的累计解释变异量为56.965%；缓解期因子分析结果抽取4个成分的累计解释变异量为55.184%；恢复期因子分析结果抽取4个成分的累计解释变异量为55.292%。因子分析结果表明，量表结构清晰，具有较好的结构效度。
3 讨论
信度指测量数据(资料)与结论的可靠性程度，即测量工具能否稳定地测量到它要测量事项的程度。也就是说信度是指测量的稳定性与一致性而言的[6]。由于客观条件的限制，无法重复实施两次调查，所以无法进行重测信度和复本信度的测定，因而，本研究中信度主要是采用内部一致性信度及分半信度法。信度系数越大，其内部一致性就越高，测得的分数就越可靠，反之则不可靠[7]。一般认为，Cronbach’sα系数＞0.8表示内部一致性极好，Cronbach’sα系数在0.6～0.8表示较好，而低于0.6表示内部一致性较差[8]。本调查问卷对发病早期、发作期、缓解期、恢复期4个模块分别进行信度检验。其各个模块Cronbach’sα系数均高于0.8，分半信度系数也都大于0.8，而且整个问卷的Cronbach’sα系数达到0.990 3，说明本问卷各个部分以及问卷整体信度较好。效度是指测量的正确性，即量表能够测出其研究内容的程度。效度检验方法有多种，本研究选用了内容效度、结构效度两种检验方法。内容效度又称表面效度或逻辑效度，它是指所设计的题项能否代表所要测量的内容或主题。本研究的量表条目来源均参照国家颁布的标准、查阅大量古今文献、专家咨询，对各个条目的内容以及词语表达的准确性进行审定。在此基础上，运用德尔菲法反复对条目进行修改、增删、调整等，从而保证了量表条目与内容能准确反应冠心病患者临床症状及体征。因此，本量表具有较好的内容效度。
效度分析有多种方法可以进行，有的学者认为，效度分析最理想方法是利用因子分析测量量表或整个问卷的结构效度[9]。结构效度是指测验能够测量到理论上结构或特质的程度，也就是问卷所要测量的概念能显示有科学的意义并符合理论上的设想[5]。在因子分析的结果中，用于评价结构效度的主要指标有累计贡献率和因子负荷。累计贡献率反映公因子对量表或问卷的累计有效程度，因子负荷反映原变量与某个公因子的相关程度[10]。一般而言，提取公共因子，且公共因子的累计方差贡献率至少达到40%。每个问题条目都应在其中一个公共因子上有较高的负荷值，载荷大于0.4，而对其他公共因子的负荷值较低[11]。本研究发现，所抽取的因子能很好代表量表的总体结构，大体上，各条目与各自所在的因子有相关性，而与其他因子的相关性则较低，个别条目与各因子无相关性，考虑可能是条目答案设计没能反映出它想表达的内容，也可能在填写方式上无法避免医生判断的主观性。总的来看，各条目与各自所在的因子有较高的相关性，各因子代表的侧面与原问卷多数能对应。表4解释总变异量，在设定抽取4项共同因子的前提下，发病早期因子分析结果抽取的前4个成分的累计解释变异量为50.603%，累计贡献率为50.605%；发作期因子分析结果抽取的前4个成分的累计解释变异量为56.965%，累计贡献率为56.965%；缓解期因子分析结果抽取的前4个成分的累计解释变异量为55.184%，累计贡献率为55.184%；恢复期因子分析结果抽取的前4个成分的累计解释变异量为55.292%，累计贡献率为55.292%；4个分期的累计贡献率均在50%以上，4个因子各包含的内容与预想结果是一致的。可见，量表具有较好的结构效度。
尽管本调查问卷具有较好的信度及效度，但由于包含条目较多，且比较分散，在因子分析时，有时难以归属到任何一个因子中去，故仍需做进一步研究，如加大样本量等；同时运用多种统计方法，从不同角度深入分析，在不断的分析研究中完善问卷。
【参考文献】
[1] 王 奇，谭芬来，梁伟雄，等.中医证候量化的临床流行病学研究初探[J].广州中医学院学报，1992，9(4)：224－228.
[2] 赵玉秋，陈国林.流行病学在中医肝证临床辨证标准研究中的应用[J].中医杂志，1991，32(3)：49－52.
[3] 刘朝杰.问卷的信度与效度评价[J].中国慢性病预防与控制，1997， 5(4)：175.
[4] 王海军，徐克静.问卷调查中的信度和效度问题[J].中国健康教育， 1994，10(11)：21－23.
[5] Joseph F， Hair JR. Multivariate data analysis with readings[M]. 4th Edition.New Jersey：Prentice-Hall International Inc，1995.374.
[6] 袁 方.社会研究方法教程[M].北京：北京大学出版社，1997.187.
[7] 赵 利，刘凤斌，梁国辉，等.中华生存质量表的信度和效度[J].中国临床康复，2006，10(8)：1－3.
[8] 马文军，潘 波.问卷的信度和效度以及如何用SAS软件分析[J].中国卫生统计，2000，17(6)：364－365.
[9] 柯惠新.调查研究中的统计分析法[M].北京：北京广播学院出版社， 2005.360，371，384.
[10] 亓莱滨，张亦辉，郑有增，等.调查问卷的信度效度分析[J].当代教育科学，2003，(22)：53－54.
[11] 何丽云，刘保延，谢雁鸣，等.亚健康状态中医证候调查问卷的评价[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(10)：64－67.