作者：李葆青 王绍华 李明贤 王海箭 邱模炎
【关键词】 慢性肾功能衰竭 湿热浊瘀证 中医药疗法
慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是各种肾脏疾病持续发展的共同转归，目前尚无根治的有效措施，以致许多患者逐步发展至终末期肾衰。近年来，中药治疗CRF及延缓其病程进展引起人们的重视。赵氏[1-2]提出慢性肾脏病并非单纯肾虚之论，认为CRF基本病机为湿热之邪深入营血，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，以邪实为主，多热多瘀，治疗当以清化湿热、凉血化瘀的基本治法贯穿始终。笔者在学习整理赵绍琴教授学术思想的基础上，运用其辨治方案治疗CRF湿热浊瘀证32例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中男性19例，女性13例；年龄33～80岁，平均(52±9.3)岁；病程最短2个月，最长11年，平均27.5个月；原发病为慢性肾炎13例，高血压肾病7例，糖尿病肾病4例，尿酸性肾病2例，多囊肾1例，孤立肾2例，药物性肾损害1例，原因不明者2例；肾功能不全代偿期3例，肾功能不全失代偿期21例，肾功能衰竭期8例。
1.2 诊断标准
32例患者均符合《中华内科杂志》编委会肾脏病专业组1993年拟定的慢性肾功能衰竭诊断标准。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中湿浊、湿热和血瘀证标准制定。主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，面色晦暗，腰痛；次证：脘腹胀满，口中粘腻，肌肤甲错，肢体麻木；舌脉：舌边或尖红或芒刺，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，舌苔白腻或黄腻或黄白腻，脉涩或细涩。
1.3 纳入标准
①无严重心、脑、肝脏疾病，临床治疗依从性好；②感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制；③年龄18～80岁。
1.4 排除标准
①年龄在18岁以下者，妊娠或哺乳期妇女；②合并心血管、肝、脑和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
1.5 治疗方法
采用赵绍琴教授的治疗方案。①中药汤剂：荆芥炭10 g，生大黄0.5～8 g(或大黄炭3～15 g)，防风6 g，生地榆10 g，炒槐花10 g，丹参12 g，焦三仙各10 g。随症加减，每剂两煎，每煎20 min，煎取400 mL，每日1剂，分2次口服，4周为1个疗程，治疗2个疗程。②饮食：优质低蛋白饮食。③运动：每日散步2 h。
对症治疗：高血压、高血脂及糖尿病患者分别采用西药常规降压、降脂和控制血糖，血压控制在140/90 mm Hg以下，并给予控制感染、纠正酸中毒、电解质紊乱等对症治疗。
1.6 观察指标
①根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中有关症状分级量化方法，将症状按程度用记分法表示，每2周记录1次。②检验指标：治疗前及每一疗程结束时化验血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(CCr)、血红蛋白(Hb)等。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。显效：症状、体征明显改善，临床症状积分减少≥60%；CCr增加≥20%或SCr降低≥20%。有效：症状、体征均有好转，临床症状积分减少≥30%；CCr增加≥10%或SCr降低≥10%。稳定：症状、体征有所改善，临床症状积分减少&<30%；CCr无降低，或增加&<10%；SCr无增加，或降低&<10%。无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，CCr降低或SCr增加。
1.8 统计学方法
数据用x±s或百分率(%)表示，两均数间的比较采用t检验，统计分析采用SPSS12.0统计软件。
2 结果
2.1 临床疗效
显效7例(21.88%)，有效14例(43.75%)，稳定9例(28.12%)，无效2例(6.25%)，总有效率65.63%，有效加稳定率93.75%。
2.2 治疗前后肾功能变化
(见表1)表1 32例CRF患者治疗前后SCr、BUN、CCr、Hb变化比较(略))注：与治疗前比较，*P&<0.05
2.3 治疗前后症状积分变化比较
(见表2、表3)表2 32例CRF患者主要症状积分治疗前后变化情况(略)表3 32例CRF患者次要症状及舌象积分治疗前后变化情况(略)注：舌质1以舌质紫黯或有瘀点瘀斑、舌质2以舌质红或芒刺分程度记分
2.4 CRF分期与疗效关系
(见表4)表4 慢性肾功能衰竭分期疗效比较(略)
3 讨论
CRF属于中医学“关格”、“癃闭”、“虚劳”等范畴。长期以来多认为其基本病机是正虚邪实，但近年来的研究发现肾功能不全与湿热、瘀血关系密切。赵氏[1，4-5]临证提出“慢性肾脏病非肾虚论”的观点，指出慢性肾衰是因为湿热留着于内，粘滞不去，导致气化不利，升降失和，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，或湿郁不去，热入血分，致气血同病，进而损害肾主水与司气化的功能，导致本病病程缠绵和肾功能进行性恶化；认为其基本病机为湿热内蕴，阻遏三焦，深入营血，络脉瘀阻，气机不畅，日久蕴郁成毒，其病本质以邪实为主，多湿热、多瘀热。而临床所出现的面色苍白或萎黄、神疲、气短、乏力、腰酸膝软等虚象实为因实致虚，以实为本。治疗上主张祛邪治病，以清热化湿、凉血化瘀、疏调三焦为主要治法组方，使气机通调，邪气外出有路，则获邪去正安之效。
赵绍琴教授经验方以荆芥炭、生大黄为君药，防风、生地榆为臣药，炒槐花、丹参、焦三仙为佐使等组成。方中荆芥辛温主升主散，入肺经，具宣肺、发表、祛风、理血之功，为血中之风药，炒炭应用以防辛温太过而助热伤阴，与少量防风配伍，取“风能胜湿”之意，共奏疏风化湿、宣畅气机之效；生大黄0.5～8 g，常酌情改为大黄炭3～12 g，其药性苦寒，具有清热解毒、活血化瘀、推陈致新之功效；生地榆、炒槐花、丹参凉血活血，以清除血分之热和瘀血阻滞；焦三仙消食和中，以杜生湿之源。诸药合用，共奏清热化湿、凉血化瘀、宣畅气机之功，使邪去正安。中药治疗的同时，强调饮食调理和适量运动，其目的均未离开疏调气机之法。
笔者采用赵绍琴教授经验方治疗CRF湿热浊瘀证32例，结果有效率为65.63%，有效加稳定率93.75%。采用自身对照，治疗后BUN、SCr均有明显下降，CCr上升。近期疗效说明本方能有效地改善肾功能，延缓慢性肾衰的进展。血红蛋白的变化不明显，可能与本组病例是以失代偿期为多，此期患者大多为轻度贫血，以及观察病例数少、疗程短有关。在改善临床症状方面，恶心呕吐、身重困倦、口干、口苦、面色晦暗、腰痛、脘腹胀满、口中粘腻，以及舌边或尖红或芒刺和舌苔厚腻的改善比较明显，而对食少纳呆、肌肤甲错、肢体麻木以及舌质紫黯或有瘀点瘀斑和舌底脉络的迂曲色暗等改善不明显。究其原因有二：其一，本病主要是由肾病迁延日久，或其它疾病失治误治所致，其病程较长，而形成较为顽固的瘀血之证；其二，研究病例数少，疗程较短，血瘀证难以短时见效。对慢性肾衰不同分期疗效的观察也因病例数少、疗程短而未作统计分析。本研究由于研究周期短、观察例数少、疗程短而未设阳性对照组。
参考文献
[1] 赵绍琴.赵绍琴临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2001. 67－84.
[2] 邱模炎.赵绍琴从湿热伤血论治慢性肾炎的经验[J].山西中医，1990， 6(5)：10－13.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.163－168.
[4] 彭建中，杨连柱.赵绍琴临证验案精选[M].北京：学苑出版社，1996.208－220.
[5] 邱模炎.“湿热伤血”理论探讨及赵绍琴的辨治经验[J].中医杂志，2003， 44(11)：815－817