作者：王爱月 杨鸿君 张正奎 王萍
【关键词】 宫内节育器异位 临床分析
放置宫内节育器(IUD)是目前中国育龄妇女采用最普遍的避孕方法，它具有安全、简便、高效、可逆性强和经济等优点，但存在一定的并发症，宫内节育器异位是其中较严重的一种，可致避孕失败、出血、疼痛、脏器损伤及取器失败等。本科自1999年1月至2009年1月共取出宫内节育器5 680例，其中55例发生宫内节育器异位，发生率占1.0 %，现进行回顾性分析。
对象与方法
1.对象： 55例宫内节育器异位患者年龄24～46岁，平均31岁。孕次0～6次，分娩0～4次，有剖宫产史31例，阴道分娩史23例，已婚未育1例。哺乳期放置宫内节育器50例，人工流产术后同时放置节育器2例，更换节育器取出后同时放置1例，正常月经后3～7 d放置宫内节育器2例。
2.诊断方法：根据病史、临床表现和妇科检查，窥视尾丝消失，牵拉尾丝引起疼痛等，需考虑IUD异位。妇科三合诊检查盆腔有包块压痛及异物感。B型超声和X线检查定位IUD情况。必要时用5 %～10 %碘化油做子宫输卵管造影，或同时盆腔气腹双重造影，正确定位IUD所在部位，宫腔镜检查，直接观察部分或完全异位于子宫外IUD的情况，必要时宫腹腔镜联合检查[1]。
结果
1.异位部位及诊断：55例宫内节育器异位包括节育器部分嵌顿42例，完全嵌顿9例和4例节育器子宫外异位。其中经妇科三合诊检查发现2例，经B超明确诊断27例，经宫腔镜明确诊断并治疗4例，另有24例未做B超而是在取器困难时发现。IUD子宫外异位的4例患者，B超均未发现子宫内节育器影像，而X线检查发现节育器偏离盆腔中线区，即行5 %～10 %碘化油子宫输卵管造影在X线下检查定位。2例行腹腔镜明确诊断并取出，另2例行剖腹探查术。
2.异位节育器类型：节育器部分嵌顿中圆型宫内节育器和宫型宫内节育器占第1位和第2位，二者占节育器部分嵌顿的比例为85.7 %(36/42);节育器完全嵌顿中圆型宫内节育器占第1位，为66.7 %(6/9);4例节育器异位于子宫外，其中2例为爱姆环，见表1。
3.临床表现： 34例(61.8 %)患者于放置宫内节育器时或置器后出现不同程度的下腹坠胀不适、腰骶部酸痛，5例(9.1 %)腹痛严重，28例(50.9 %)伴痛经，并逐渐加重， 9例(16.4 %)伴性交痛;8例(14.5 %)出现不规则阴道流血;24例(43.6 %)给予抗炎治疗无效; 3例(5.5 %)有置器后妊娠史;取器失败史5例(9.1 %);19例(34.5 %)无自觉症状。55例患者中症状出现最早最严重的是1例吉妮腹腔异位，在放置时即出现严重腹痛并伴持续阴道流血，最晚出现症状的时间为置器后12年，平均时间为置器后4年。另有1例T型环卵巢异位在置器后即有轻度腹痛并逐渐加重， 2例爱姆环腹腔异位分别于置器后2年、4年出现不适症状;2例IUD完全嵌顿者及1例T型环卵巢异位者出现置器后妊娠史。表155例宫内异位节育器类型
4.治疗方法及结果：2例T型IUD横臂部分嵌顿于宫颈侧方的节育器，严格消毒后，将IUD的穿出部分退出颈管后，慢慢拉动IUD尾丝，直至纵臂暴露于子宫颈外口，再用长弯钳夹住纵臂轻拉将其取下，手术顺利;32例部分嵌顿的IUD及2例完全嵌顿的IUD用取环钩钩住节育环轻轻向外牵拉至宫颈口外，再用两把止血钳将拉出的环丝夹住，在两钳中间剪断环丝后抽出。取出后的节育器均有不同程度的变形、拉伸;7例部分嵌顿的IUD及3例完全嵌顿的IUD取器较困难，用刮匙刮去内膜后将其取出; 1例部分嵌顿的IUD及4例完全嵌顿的IUD在取出宫内节育器时发生环断裂致钩环困难或不能钩取而改为宫腔镜直视下取出。4例子宫外异位者2例行剖腹探查术取出，2例在腹腔镜下取出(1例T型环横臂嵌入卵巢，纵臂及尾丝位于阔韧带内，行剖腹探查术，切开卵巢取出节育器，修补卵巢及阔韧带; 1例爱姆环横臂末端嵌入左侧子宫角，其余部分游离于腹腔，行剖腹探查术，轻拉IUD取出，缝合子宫角破口;另1例爱姆环则完全穿出子宫肌层游离于腹腔，包裹在大网膜中，经腹腔镜取出; 1例吉妮线结及5只铜套穿出肌壁，1只铜套及尾丝留在肌层，在腹腔镜下轻拉铜套将吉妮取出，修补子宫肌壁。55例异位的节育器取出后经检查均完整无损，其患者在术后给予抗炎药物治疗，术后1月随访，患者下腹痛、痛经及性交痛消失，月经量及周期无异常。
讨论
1.宫内节育器异位发生原因：目前放置宫内节育器多在哺乳期，此时宫壁薄软，手术操作粗暴或技术不够熟练，会使节育器部分或全部嵌入肌层，致节育器异位子宫外，造成脏器损伤。本组中1例吉妮异位与1例T型IUD卵巢异位分别发生在阴道分娩后3个月和剖宫产后6个月的哺乳期放置，放置器穿过薄软的宫壁直接把IUD送入腹腔，形成节育器异位。另外哺乳期放置节育器，如继续哺乳可引起子宫腔缩小致节育器部分或全部嵌入肌层。
某些类型的节育器如T型宫内节育器两横臂及纵臂末端较尖锐易嵌入肌层，T型宫内节育器下移时偏斜可致横臂或纵臂末端嵌入一侧宫颈管肌壁内。未经阴道生产者，宫颈管较紧，未扩张宫口或宫颈扩张不充分，暴力放置，引起宫颈出血或损伤。文中2例T型环宫颈嵌顿患者均无经阴道分娩史(1例已婚未育，1例剖宫产分娩)，宫颈管较紧，未充分扩张。
放置的IUD起异物作用，可致子宫排异性收缩，宫腔内压明显增高，长时间的宫缩至节育器嵌入肌层。宫内节育器的形状、大小与宫腔不适合，IUD过大与过小都将刺激子宫内膜损伤、出血、收缩、疼痛，增加异位率。绝经后未及时取器，绝经后的子宫萎缩致部分节育器嵌入肌层。1例爱姆环腹腔异位、1例宫型IUD及1例圆型IUD部分嵌顿在随诊时未发现异常，而在术后24个月及取环时发现，可能为子宫排异性收缩所致。随访不及时。本组中48例节育器异位患者未做过任何随访检查，至腹痛严重或取器时才发现。
2.节育器嵌顿类型：(1)节育器部分嵌顿。少数妇女有下腹痛，T型节育器下移伴横臂或纵臂嵌入子宫颈管时可有性交痛，多数节育器部分嵌顿系在取器困难时发现。B超可明确诊断，宫腔镜直视下可对IUD在宫腔内的位置和形态作出诊断，子宫输卵管造影可用于不显影IUD的诊断。本组中的42例节育器部分嵌顿患者经B超明确诊断18例，另24例未做B超而在取器困难时发现。2例妇科检查时即发现宫颈侧方T型IUD横臂穿出。(2)节育器完全嵌顿。放置宫内节育器时常有腹痛史，置器后妊娠史，终止妊娠时未见节育器排出或取器失败史。B超、宫腔镜可明确诊断。本组中9例完全嵌顿患者出现置器后妊娠史2例，4例取器失败后经宫腔镜诊断并治疗。(3)节育器异位子宫外。有置器后下腹痛、痛经及性交痛，置器后近期妊娠史，终止妊娠时未见节育器排出或取器失败史。妇科检查时可于穹窿部触及异位于子宫直肠陷凹处的节育器。B超检查显示子宫内未见节育器影像，而在盆腹腔内有强IUD回声。X线检查节育器常偏离盆腔中线区，节育器游走[2]。或者用双重IUD法，在宫腔内放入一个IUD，X光下将已知IUD与未知IUD作相应距离上对比，可推测未知IUD所在位置。亦可用X线下探针定位法。本组中4例子宫外异位，1例T型环异位于卵巢患者出现置器后妊娠史，2例爱姆环和1例吉妮均异位于腹腔。
3.预防：目前多在哺乳期放置宫内节育器，手术操作轻稳及提高放置技术是预防的关键。哺乳期或多次行人工流产术、有剖宫产史、子宫过度倾屈、子宫畸形者，放置节育器时应特别注意操作轻柔，避免损伤;对于高危对象，在手术时多用B超监护。哺乳期妇女若放置小号IUD，应嘱其转经后调换。以节育手术常规为依据，严格掌握适应症及禁忌症。现今我国使用的IUD种类繁多，要使操作者熟练掌握各种IUD的放置技术，提高测量宫腔基本功，严格掌握放置原则，使IUD能位于子宫内膜腔的正常位置，减少并发症的产生。对于宫颈口较紧者或所放节育器需要扩张宫口者，应充分扩张后再放置。月经量偏多的育龄妇女可选择吲哚美辛或孕激素IUD[1]。放置宫内节育器的妇女月经过多时，最好不用子宫收缩剂。取器时尽量应用宫内取钳器，少用取环钩。绝经妇女应及时取器。加强随访服务，早期发现并处理位置异常的IUD，减少并发症的发生。
【参考文献】
1庄留琪.宫内节育器的不良事件及其防治[J].实用妇产科杂志，2008，24(3)：134.
2南秀牌，吴明辉.宫内节育器移位、异位的诊治与预防[J].实用妇产科杂志，2003，19(6)：329.