关于胎母输血综合征2例

【关键词】 胎母 输血综合征

胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage， FMH)指某种原因引起的胎儿血液由胎盘绒毛间隙进入母体血循环，导致胎儿不同程度失血或母体溶血性输血反应的一组症候群，极为少见。大量胎母输血可致胎儿贫血和发育梗阻，严重时可致胎儿宫内死亡、新生儿贫血、休克、死亡。围生儿病死率达33 %～50 %。本院近2年来发现2例严重的胎母输血综合征，报道如下。

　　病例1患者33岁，2007年11月5日入院，孕2产1，孕期正规产检9次，无明显异常。孕37+3周，自觉胎动减少1 d于本院就诊。门诊行胎心监护(GE170 series)提示无应激试验(NST)20 min胎动时无加速反应，其中见1次减速，胎心60～80次/分，持续约4 min后好转。即入院予10 %葡萄糖液加维生素C 3.0 g补液，同时复查胎心监护，提示NST无加速反应，其中一段似正弦曲线，持续约15 min，见图1。考虑胎儿宫内窘迫，即行剖宫产术，术中见羊水色清，娩出一男婴，重2 955 g，哭声、呼吸、反应、心率、肌张力均正常，但全身皮肤粘膜极度苍白，1 min Apgar评分8分。手术经过顺利，查脐带胎盘无异常。新生儿查血型B型，Rh(+)。血常规示WBC 42.21×10 9/L，RBC 1.06×10 9/L，Hb 40 g/L，红细胞压积12.2 %，血小板177×10 9/L。母血型为AB型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常。新生儿血氧饱和度70 %～85 %左右，告病危，转入本市级专科医院，行输血治疗1周后好转出院。出生后即查母血甲胎蛋白&>300 U/L(西门子公司IMM ULITE100，化学发光法检测)。

　　病例2患者34岁，2008年5月7日入院，孕1产0，孕期正规产检5次，无特殊。孕37+3周，因胎动减少2 d于本院就诊。门诊行胎心监护，NST提示胎动时无加速反应，可见变异减速1次，达100次/分。生物物理评分(manning评分法)提示胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水指数4项指标之和为满分8分。脐血流及大脑中动脉指数均正常(彩色多普勒超声仪ALOKA SSDα10)。收入院后予吸氧，10 %葡萄糖液加能量2支及维生素C 3.0 g补液1 d，次日复查胎心监护NST提示无加速反应，呈正弦曲线，持续40 min，见图2。考虑胎儿窘迫，即行剖宫产术，手术顺利，娩一女婴，重2 525 g，Apgar评分1 min评8分。羊水清，胎盘脐带无异常，新生儿贫血貌，全身皮肤粘膜、指(趾)甲床明显苍白，肝右肋下3 cm，脾左肋下1.5 cm，反应好，哭声好，肌张力适中，血氧饱和度78 %～81 %，心率150～160次/分，呼吸稍促。急查新生儿血型示B型，Rh(+)，血常规示WBC 27.0×10 9/L，RBC 1.03×10 9/L，Hb 46 g/L，红细胞压积12.7 %，血小板131×10 9/L，快速血糖9.1 mmol/L，Coombs实验阴性。母血型为B型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常。出生后即查母血甲胎蛋白&>300 U/L。新生儿转市级专科医院经输血治疗后好转出院。

　　图1胎心监护呈正弦曲线

　　图2胎心监护呈正弦曲线

　　 讨论

　　1.发病机制：胎母输血的病因并不十分清楚，可能由于胎儿脐动脉与绒毛间隙之间形成压力差，造成胎儿血直接进入绒毛膜间隙并逆流渗入母体血循环的缘故[1]。正常情况下极少会产生这种情况，只有在绒毛膜损伤的情况下才可能发生这种现象。所以胎母输血综合征的发生往往与产前出血、腹部创伤、胎盘血管畸形、胎盘早剥、羊膜腔或脐带穿刺、胎盘肿瘤、剖宫产、妊高征等孕产期异常情况相关，而大部分的胎母输血则原因不明[2]。本文所提的2例病例，无以上高危因素，发病原因不明。

　　2.临床表现：FMH的临床表现取决于胎儿失血的速度和失血量。短时间内快速大量出血可造成胎儿严重贫血、宫内缺氧、甚至死胎。FMH在产前可表现为胎动减少或消失、胎心监护异常、B超可发现胎儿水肿、肝脏肿大[3]。如在孕期有慢性和反复发生的出血，胎儿已能适应，出生时仅有苍白和不能解释的贫血。如为急性传输，严重者可出现休克。如为慢性大量血液传输，则胎儿出现全身水肿和腹水。胎儿与母亲ABO血型不合时，母亲还可出现输血反应。本文所提2例病例中产前表现为胎动减少，胎心监护异常，出现了典型的正弦曲线，提示胎儿宫内缺氧。胎儿娩出后发现胎儿严重贫血，且无法用其他原因解释。

　　3.实验室诊断：FMH临床表现较为隐匿，诊断常需要依赖实验室检查。当新生儿明显贫血，而无产时产后出血，又排除了溶血性贫血时，需行以下检查明确诊断[1]。(1)母血循环中找到胎儿红细胞(红细胞酸洗脱试验KB法);(2)母血胎儿血红蛋白定量检查，正常成人血中胎儿血红蛋白定量应&<3 %，妊娠期间升高到5.7 %;(3)母血中甲胎蛋白定量检查，母血甲胎蛋白水平变化与胎盘屏障完整性有关，甲胎蛋白水平升高，胎母输血综合征发生概率明显增加[4];(4)胎盘碱性磷酸酶水平测定。

　　4.治疗：明确诊断后出血量多的未成熟儿应密切监护胎儿情况，予小剂量脐带或胎儿腹腔内输血治疗，延长孕周，胎儿成熟后即应终止妊娠。产后根据新生儿贫血程度作相应处理。新生儿出现严重贫血时及时输血治疗。母胎RH血型不合时，估计胎儿失血超过30 ml，需给母亲输注RH免疫球蛋白，对抗RH阳性红细胞，减少抗体产生，以免对再次妊娠造成不良影响[5]。

　　本文所报道的2例FMH患者，产前自觉胎动减少，胎监异常，胎心监护过程中出现正弦曲线，检查母血中AFP定量&>300 U/L，且排除肝病，故诊断明确。由于FHM产前表现缺乏特异性，且发生率低，临床医师对此病认识不足，故很难做出产前诊断，但对母儿危害性较大。有报道5 %的胎死宫内由FMH引起[6]。故孕期进行正规产检和及时地胎心监护，发现异常及时进行相关检查，尽早做出诊断，可有效降低新生儿死亡率。

参考文献

　　1金汉珍，黄德银，官希吉，主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，1990，379380.

　　2Sebring ES，Polesky HF.Fetomaternal hemorrhage: incidence，risk factors，time of occurrence and clinical effects[J].Transfusion，1990，30:344357.

　　3赵芳，刘燕儒.胎母输血综合征[J].国外医学(妇产科分册)，2006，33：165167.

　　4Banerjee K，Kriplani A，Kumar V，et al. Detecting fetomaternal hemorrhage after fristtrimester abortion with the KleihauerBetke test and rise in maternal serum alphafetoprotein[J]. J Reprod Med， 2004，49:205220.

　　5赵友萍，黄醒华.胎母输血综合征对围生儿影响的研究进展[J].中华妇产科杂志，2008，43：632634.

　　6Maass B，Wurfel B，Fusch C.Recurrent fetomaternal transfusion in two consecutive pregnancies[J]. Prenat Diagn， 2001，21:791793.