关于基层医院开放性胫骨骨折治疗方法选择

【摘要】 目的 总结胫骨骨折的治疗特点及治疗方法。方法 回顾2000年1月～2010年10月收治的165例胫骨骨折的治疗，其中石膏组22例，钢板螺丝钉组106例，外固定架组18例，带锁髓内钉组19例。结果 165例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。带锁髓内钉组无感染，延迟愈合或骨不连。结论 开放性胫骨骨折临床多见，感染及不愈合率高，本组各种治疗方法可据骨折类型、软组织损伤情况、创面污染程度、经济状况选择应用。
　　【关键词】 胫骨骨折 开放性 带锁髓内钉 外固定架
　　2000年1月～2010年10月对165例小腿骨折的患者分别采用石膏、牵引、钢板螺丝钉、外固定架、带锁髓内钉等治疗。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组165例，男性88例，女性77例；年龄19～70岁，平均36.5岁。车祸致伤98例，坠落伤31例，砸伤36例。上1/3骨折34例，中1/3骨折46例，下1/3骨折85例。伴有腓骨骨折84例。本组全为开放性骨折，按Gustilo分类：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部为新鲜骨折。
　　1.2治疗方法 开放性骨折的伤口处理：开放性骨折病人急诊即予以广谱抗生素静脉点滴。于全麻或连续硬膜外麻醉下及早处理开放性骨折，伤口按照清创原则彻底清创。反复用碘伏、生理盐水、双氧水、新洁尔灭冲洗伤口，清除伤口内外异物，清除失活组织，尽可能保留碎骨块及连续的软组织，保护血管神经组织，根据开放骨折程度，严重者延迟闭合伤口。
　　1.2.1石膏组22例 采用开窗管型石膏固定 适宜于骨折相对稳定、创口较清洁、经济较为困难的病人，一般不主张这一方法。
　　1.2.2钢板螺丝钉组106例 小腿前外侧切口进入骨折端，剥离骨膜，清理骨折端软组织，直视下骨折复位，张力带原理指导下加压钢板螺丝钉固定。
　　1.2.3外固定架组18例 清创处理后在原伤口基础上适当延长切口，显露骨折，直视下骨折复位，使用复位钳固定。
然后在距骨近端4cm以上的胫骨前内侧面，分别钻孔，各拧入两枚直径6mm螺纹针，上连接杆固定，检查骨折复位满意、固定可靠，缝合伤口。
　　1.2.4带锁髓内钉19例 无论开放性或闭合性骨折，首先行跟骨牵引，于伤后7～12天，小腿肿胀消退，患者无感染征象时手术。硬膜外麻醉，膝关节屈曲90度，助手牵引复位骨折端并维持，胫骨结节后上0.5cm开孔，行一次性手动扩髓，插入比扩髓钻小1号的备用髓内钉，C型臂透视骨折复位良好，安装远近端锁钉和钉尾螺帽，缝合切口。全部病例开放复位一次性插钉成功。术后2～3天疼痛缓解后，不负重下主动练习膝、踝关节功能。术后3-4个月返院改为动力型固定。 2 结果
　　165例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。
　　2.1石膏组全部愈合，5例有轻微畸形愈合改变，不影响治疗结果。
　　2.2钢板螺丝钉组其中伤口感染35例、皮肤坏死2例、骨折延迟愈合2例、骨不连1例、畸形愈合1例、踝关节僵硬3例。
　　2.3外固定架组有6例患者于功能锻炼期间出现针孔周围皮肤微红、微痛，时有少量浆液渗出，锻炼时上述症状加重，经应用抗生素及换药，无一例并发深组织化脓感染。5例患者发生螺钉松动，但均发生在骨折愈合中、后期，无一例因螺钉松动而导致固定失败。
　　2.4带锁髓内钉组并发症最少，无感染，延迟愈合，只有1例于骨折中期出现远端锁钉松动，对骨折愈合没有影响。
　　3 讨论
　　3.1胫骨骨折的特点 胫骨约1/3部分位于皮下，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差，胫骨开放骨折多见并且软组织损伤多较重，给临床治疗带来更多困难。感染、延迟愈合和不愈合是常见并发症。
　　3.2固定方法
　　3.2.1石膏固定 石膏固定是治疗稳定性骨折的可选择方法之一，但不稳定骨折应该慎重。对低能量损伤，骨折端稳定无移位的闭合性骨折可以选择石膏固定，经济、方便。但容易发生畸形愈合，踝关节僵硬发生率约占20%～30%。
　　3.2.2钢板螺丝钉 钢板放在骨折的一侧，属偏心固定，由此而产生的应力遮挡效应易引起骨不愈合、钢板弯曲断裂等。此点已得到广泛认可。内固定时软组织及骨膜剥离广泛，加重破坏已受损的血供，在开放性骨折更是这样，创面的异物刺激，皮肤坏死，钢板外露，创面感染不愈等，增加深部感染的机会，以及骨折延迟愈合或不愈合的几率。Bach和Hansen报道钢板治疗胫骨开放性骨折的感染率（35%）明显高于外固定。钢板螺丝钉组1例Gustilo ⅢA型骨折，皮肤坏死，导致钢板外露，后改用外固定架治愈。所以钢板的应用逐渐减少。但对于延伸至胫骨干的近关节周围骨折，可采用经改进的解剖钢板和微创技术。
　　3.2.3外固定架可以应用于所有的开放性骨折的急诊固定及软组织损伤的处理，也可用于骨折合并骨缺损的延迟处理。外固定架小切口可以保留残留血运，方便伤口护理。但外固定架的抗扭转性差，螺纹针易松动，延迟愈合率高，针道感染是常见的并发症，且影响日常生活。在治疗严重的胫骨开放性骨折中，选择外固定架处理是比较理想的。
　　3.2.4带锁髓内钉操作过程中闭合复位，不剥离骨膜，有效地减少了骨折端感染机会和血运的破坏。不扩髓有利于骨折愈合并降低感染率，愈合快。作为弹性固定，在稳定骨折端的情况下，骨折端间的微动也有利于骨痂形成、中心固定，骨折端有应力分享，允许早期负重，静力固定骨折可得到稳定的固定，并能控制骨折端旋转和长度，力臂长，不易折断，符合生物学固定。本组病例为Gustilo Ⅱ型以下骨折，无一例感染断钉发生，骨折全部愈合。对Ⅲ型开放骨折，可选择外固定架治疗，早期应用髓内钉仍需慎重。