关于心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的护理新进展

【摘要】 随着现代医学的不断发展，越来越多的瓣膜病变的病人接受机械瓣膜置换术。抗凝治疗是机械瓣膜置换术后必需的治疗手段。而加强术后抗凝治疗的护理成了防止术后抗凝不当所致的出血和血栓的并发症的重要环节。术后正确采集PT标本，掌握影响抗凝药物治疗的的因素、常见并发症的应对措施，有效的健康教育，规范住院期间抗凝治疗的护理，科学的出院抗凝治疗指导等已成为减少此类并发症的有效措施。
【关键词】心脏瓣膜置换术　机械瓣　抗凝　护理
　　风湿性瓣膜病是我国最常见的一种心脏疾病，全国风湿性心脏病有140万人，女性占80%，占全国心脏病总数的 64.8%。其中79%累及二尖瓣、其次是主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病，在内科治疗情况下，从发生症状到完全致残平均7.3年，10年生存率仅为15-42%[1]。外科治疗能从根本上解除病变瓣膜所造成的血流动力障碍，有效地改善心脏功能，恢复患者的活动能力与工作能力，延长其寿命。病人术后需终身抗凝治疗，但生物瓣膜置换术后只需抗凝半年，因此掌握适当的抗凝治疗是巩固瓣膜置换术后疗效与病人安全的保证。现将心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的护理现状综述如下。
　　1　抗凝的必要性
　　人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，机械瓣植入后，瓣膜作为异物介入引起的非生理血流状态，均可导致凝血激活[2]，启动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成[3]，容易在人造瓣膜周围形成血栓，影响人工瓣膜的功能，因此，心脏瓣膜置换术后必须进行终身抗凝治疗。
　　2　常用抗凝药
　　机械瓣置换术后常用抗凝药有：华法林，新抗凝片，肝素。单独使用抗血小板药物，机械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的发生率也很高。是否联合使用抗血小板药物尚有争议。Cannegieter[4]等通过随访发现，香豆素类药物联合抗血小板药物行抗凝治疗并不能减少栓塞发生率．反而使出血的危险性增加。单独口服华法林抗凝，作为机械换瓣术后预防血栓形成已获广泛的临床验证，因其半衰期长，每天只需定时服药一次，简便易行，被公认为是理想的抗凝药物，是目前其他抗凝药物所无法取代的[3]。华法林为香豆素类抗凝剂。是通过抑制VitK依赖凝血因子的活化，进而抑制凝血激活发挥抗凝血作用，使凝血酶原时间延长。如需做2次手术或心脏以外的其他手术时，可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。
　　3　抗凝方法
　　患者术后24～48小时拔除心包、纵隔引流管，观察 2小时无出血征象，开始口服抗凝药物。首次口服华法林 1.25～2.5mg，每晚1次，不能口服者静脉注射肝素，每次 0.5～1mg/kg，每6小时1次，至进食后改为口服华法林 。
　　4　检测方法
　　4.1国际标准化比值抗凝治疗需要精确的监测指标。20世纪60年代人造心脏瓣膜置换临床成功后，一直沿用凝血酶原时间比正常对照值延长多少倍PTR来表示抗凝的强度，并采纳PTR 2.0～2.5为强度要求。直至20世纪80年代初的这段时间里，北美的大量抗凝病人出现了出血并发症，以致怀疑抗凝治疗的价值。有人猜测抗凝带来的危害比不用抗凝剂血栓栓塞发生的机会大。后来经研究明确，高出血并发症的引起，一是强度指标过高，二是检测有问题，即从兔、猪脑肺提取的凝血活酶广泛使用，而这些用于测定PT的试剂，比来自人脑的凝血活酶的活性要低很多，误导医生为达到指标而加大抗凝药剂量。因此，从1982年开始把抗凝强度要求下降到PTR1.5～2.0，结果出血并发症减少而血栓栓塞并发症未增加。与此同时，为使PT报告标准化，把检测结果报告PT一PTR向PT—INR系统转变。INR的得出来自公式PTR1S1=INR，也就是PTR经国际敏感度指数（ISI）的标准处理得出INR，ISI表示标准品组织活酶与每批组织活酶PT校正曲线的斜率。每批出售的组织活酶一般都应注明其ISI值，ISI愈接近1.0，就说明该试剂愈敏感。1982年世界卫生组织规定此后应以INR作为PT的报告形成，旨在提高反映抗凝强度的正确性，也使得各医院的报告有可比性。
　　4.2抗凝强度及检测频率。机械瓣置换的部位不同所需抗凝强度(INR范围)亦不同，主动脉瓣置换（AVR）者相对低些； 二尖瓣置换(MVR)或双瓣膜置换(DVR)者高些，与机械瓣所在位置的血流速度有关[3]。美国胸科医师学会(ACCP)推荐较低强度抗凝，AVR病人INR为2.0～3.0，MVR病人INR为2.5～3.5[5]。我国病人采用低强度抗凝标准也获得满意效果[6]。有研究表明[7]：AVR病人lNR为1.5～2.0，MVR或DVR病人INR为1.7～2.5，术后血栓及出血的发生率均较低。抗凝监测方案要求住院期间每周3次，出院后头2个月2周1次，2个月～6个月2周～3周1次，6个月后2个月～3个月1次[7]。
　　5　护理方法
　　5.1正确采集PT标本
　　采集PT标本的时间常规为清晨、空腹、休息状态下，使用医用止血带、一次性自动定量采血器。操作时应注意选准血管，一针见血，减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间，避免组织液激活凝血过程，使PT缩短[8]，并应尽量缩短止血带束缚时间，减轻束缚压力，以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化[9]，使PT缩短。陈红宇等[8]认为，采血时止血带不可束缚过紧(压力过高)，且束缚时间不应超过1 min，最好在针头内见到回血即松开止血带，在保证能够顺利采血的前提下，尽量减轻止血带的压力。抽血试管倾斜度角度要小，动作要轻，以减少血液与试管的接触面积，减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血[10]，导致PT延长；同时，采取剂量要准确，严格控制在1：9(枸橼酸钠0.2ml，采血1.8ml），以避免非病理性因素导致检验结果误差，给临床治疗造成假象，影响治疗效果。据文献报道，样本在4℃保存时会导致第Ⅶ因子活化[11]，使PI’缩短。陈红宇等[8]报道，PT标本保存在室温15℃-25℃下相对稳定，即可避免在低温保存时的冷激使PT缩短，又可避免标本中凝血因子在高温容易失活导致PT延长。采血至测定应在2 h内完成。
　　5.2住院期间抗凝治疗的护理
　　①给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。②定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。③严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、血尿、黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用量，或应用维生素K治疗。④嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。
⑤必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，观察抗凝效果。⑥嘱女性患者在月经来潮前一天至月经结束前一天停用或服用一半量的华法林。
　　5.3通过健康教育有效减少抗凝并发症
　　机械瓣膜置换术后病人需要终身抗凝治疗，而抗凝治疗药的副作用给缺乏医学知识的患者带来一定的思想负担，王本毅[12]等调查发现，如服抗凝药及监测PT，是心脏瓣膜置换者100％康教育需求，充分说明机械瓣膜置换术后抗凝治疗的健康教育具有重要的意义。临床上许多病人忽视或不理解抗凝的重要性，导致停止抗凝或抗凝强度控制不满意，是影响抗凝强度的主要原因[13.14]。护理人员应加强对病人的宣传，认真向病人介绍有关抗凝知识及本身存在的危险，使病人能进行适当的自我护理，以便及时发现问题、及时处理[15]。
　　5.4掌握影响抗凝药物治疗的的因素
　　5.4.1增强华法林抗凝作用①药物：长期使用广谱抗生素、西咪替丁、类固醇、奎尼丁、血小板药物、阿司匹林、消炎痛和潘生丁等。②肝功能损害合成凝血酶不足，胆道病变。③酒精会增强抗凝作用，应戒酒[16]。
　　5.4.2减低华法林抗凝作用①药物：维生素K1，K3，安眠药，雌激素，利福平，口服避孕药等。②大量进食含维生素K1的食物如：菠菜、青菜、胡萝卜、番茄、新鲜的豌豆及猪肝等。③输入新鲜的血液。
　　5.5掌握抗凝治疗过程中常见并发症及应对措施
　　5.5.1出血或渗血：抗凝治疗的主要并发症是出血，如：皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、呕血、月经量过多等。以上出血情况应立即复查PT、INR值，根据化验结果进行调整，如有颅内出血、腹腔内出血等，必须停药住院治疗，或应用维生素Kl。症状消失后，依据化验结果重新抗凝治疗。 　　5.5.2 栓塞：是抗凝治疗的另一并发症，如发生四肢动脉栓塞，可出现活动障碍，局部疼痛，感觉异常，末梢循环不良，动脉搏动减弱或消失；如发生脑栓塞可出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等，应紧急就医积极治疗。
　　5.6 出院指导及随访
　　5.6.1 为了使病人出院后能正确进行抗凝治疗，提高病员的自我保护和自我保健能力，应提早做好出院指导，认真对病人进行评估，确定护理问题。包括：① 向病人及家属交待清楚抗凝治疗的重要性，服药方法及注意事项。②定期复查PT。③ 服用抗凝药中更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严密观察，调整剂量。④注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。⑤ 按时服药，剂量准确，认真记录。⑥ 尽量避免外伤。⑦年轻女性应注意避孕，但生育期的妇女在换瓣术后的2-3年后可在医生的指导下怀孕，而且单一使用华法林用量〈5mg/d，妊娠妇女相对安全和方便，且胎儿致畸率很低［17.18］ 。⑧凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。
　　5.6.2 加强医护人员的责任心和服务水平， 登记和定期随访每一位抗凝治疗的病人，及时发现并发症，及时处理。这是提高心脏机械瓣膜置换术后病人生存质量的重要措施。
　　6　结语
　　瓣膜置换术后患者除心功能恢复外，终生抗凝治疗是保证瓣膜功能正常的关键。手术后要解除患者不必要的心理负担，加强对病人及家属的宣传教育，认识抗凝治疗的普遍性和重要性。告戒患者，抗凝治疗并不困难，不应将其视为负担，应把抗凝治疗看成吃饭一样．是自己日常生活所必需。如果抗凝治疗出现问题，尤其是出院头1～2个月，对如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。
参 考 文 献
[1]严明霞，方荣华.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的护理进展[J].华西医学，2005，20（1）:204.
[2] Horskotte D，Burekhandt D．Prc．sthetic valve thrombosisl[J].J Heart Vavle Dis，1995，4:1541-1553.
[3]张国报，孙国强，曾劝省，等.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗期间短暂脑缺血发作临床观察[J].山东医药，2005，46(6):34-35.
[4]Cannegieter SC，Resendaal FR，Bri，tB.Thromboembolic andbleeding complicationsinpatien-LSwithmechanicalhearvalveprostheses[J].Circulation，1994，89:634-641.
[5]Hirsh J，Dafen J，GuyattG．The sixth(2000)ACCPguidelines for antith rombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis[J]．Am C0lI Chest Physic，2001，119(1 Suppl):1-2．
[6]刘岩，孟旭，陈宝田．人工机械瓣膜低强度抗凝治疗的观察[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17(5):263-265.
[7]黄雪珊，陈道中，廖崇先，等.人工机械瓣膜置换术50例抗凝治疗随访[J]福建医科大学学报，2003，37(2):224-226.
[8]陈红宇，肖秀林，李瑛，等.影响凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间检验误差的护理相关因素的研究[J].护理学杂志，2001，16(10):579-581．
[9]董力，石应康，刘小菁，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测的方法学研究及临床意义[J].中华胸心血管外科杂志，200l，5(17):260-262.
[10]赵卫青，董沽君，童丽，等.使用定量自动静脉采血器引起溶血调查及其预防[J].中华护理杂志，1997，32(12):723．
[11]从卫青.血栓与止血检验研究进展[J].实用医学检验杂志，1999，6(3):1．
[12]王本毅，沈眷生，黄石纯.心脏瓣膜置换者健康教育需求与指导[J].中华护理杂志，2003，38(3):229．
[13]Kayala MT，Fetieh Mw，Abdulsalam MA，et al．双叶型机械瓣血栓性梗阻早期诊断与处理．Jcardiovagcsurg，1998，39(3):331-333．
[14] Kuntze CEE，B1acestone EH，Ebels T．机械瓣血栓栓塞：随机性再研究．Ann Thorac Surg，1998，66(1)：101一107．
[15]彭雪华.机械瓣膜置换术后抗凝治疗病人的健康教育[J].内蒙古中医药，2009，28（18）:98-99.
[16]郭加强，昊玉清.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社，1999:801-802．
[17]董力，王曦，石应康，等.心脏瓣膜置换术后妊娠妇女的抗凝治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（6）:369.
[18]胡坚，叶丁生，倪一鸣，等.育龄女性心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（2）120-121.