【摘要】 目的:研究各种因素对急性心肌梗塞患者死亡率的影响。方法:总结分析某院近5年急性心梗患者临床资料。结果：早期入院组与晚期入院组患者年龄分布存在显著性差异（χ2=8.898，P=0.031）。当收缩压&<80mmHg或舒张压&<60mmHg时，AMI患者死亡率均明显高于其他组（分别为χ2=99.329，P=0.00；χ2=78.521，P=0.00）。发病前有无心绞痛对AMI患者死亡率有很大的影响（χ2=9.303，P=0.02）；心肌梗塞面积对AMI死亡率有着重要的影响（χ2=25.016，P=0.00）。结论：心梗病人的年龄、血压、梗塞部位、范围及有无侧支循环直接关系到AMI患者病情的发展和预后。
【关键词】 心肌梗塞； 死亡率； 影响因素
近年来，冠心病（CDH）、急性心肌梗塞(AMI)的发病率逐年上升，引起了医学界密切的关注。AMI的发病涉及血管壁、代谢因素(如糖尿病脂血症)、行为因素、血流动力学等多种因素，包括年龄、血脂、血糖和血压、梗塞面积及其合并症等因素［1］。因此，本研究从AM I患者发病各种影响因素入手，试图阐明各种因素对急性心肌梗塞的预后的影响，以探讨AMI病人早期预防和治疗。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
收集我院2002年8月～2007年12月明确诊断，出院或死亡的AM I患者住院病史资料。208例患者均为我院其中男性患者147例，女性患者61例，年龄在28岁～79岁，平均年龄为（58.7±11.3）岁。
入选标准：①具有缺血性胸部不适的临床表现&>30 min；②心电图存在心肌梗塞的典型动态变化，即出现Q波或有特征性STT改变；③心肌酶谱动态变化：肌酸磷酸激酶（CK），肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB），大于正常值2倍以上，乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氢酸转氨酶（AST）大于正常值3倍以上；④冠状动脉造影证实。
1.2 方法
研究人员调取符合上述入选标准的病史资料，填写事先编制的调查表，汇总数据，并进行统计分析，P&<0.05为差异有统计学意义。
依据相关标准，以病人入院前时间6小时为标准，分为早期入院组和晚期入院组，早期入院组77例，晚期入院组131例，分别统计患者入院前的时间，处理方式、梗塞面积、并发症及其病死率的关系。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0 统计软件对数据进行分析，统计方法采用多个率和多个构成比的比较进行。
2 结果
2.1 早期入院组与晚期入院组患者发病年龄分布比较
表1 早期入院组与晚期入院组患者发病年龄分布比较（略）
由表1可以发现，早期入院组与晚期入院组患者发病年龄分布存在显著性差异。其中60～69岁间的患者早期入院组比例较高，而晚期入院者中≤50岁的患者比例较高，这种差异可能是由于年龄较大，患者对自己的身体状况了解比较清楚，一旦发病，及时就诊；而年纪比较年轻的患者常常忽视自身的健康状况，常耽误就诊的时间，加速AMI病情的发展。
2.2 入院时患者血压与心肌梗塞患者病死率的关系
表2 入院时患者血压与心肌梗塞患者病死率的关系（略）
由表2可知，当收缩压&<80mmHg或舒张压&<60mmHg时，AMI患者死亡率均明显高于其他组，可能是由于AMI发生导致心梗病人血流动力学变化引起。
2.3 相关病史与急性心肌梗塞死亡率的关系
表3 相关病史与急性心肌梗塞死亡率的关系（略）
由表3可知，发病前有无心绞痛对AMI患者死亡率有很大的影响，而有无高血压或糖尿病病史则对AMI死亡率无明显的影响。
2.4 心肌梗塞的部位与急性心肌梗塞死亡率的关系
表4 心肌梗塞的部位与急性心肌梗塞死亡率的关系（略）
由表4可以看出，心肌梗塞面积对AMI死亡率有着重要的影响。当心肌前壁广泛梗塞或两个部位以上梗塞的患者死亡率明显比其它组要高。
3 讨论
冠心病是目前临床上的常见病、多发病，在美国其为主要的死因，目前国内的发病率及死亡率也逐年上升，而且有年轻化的趋势。冠心病尤其是AMI的死亡率主要取决于心肌受损范围的成都及其合并症的发生，而AMI的损伤面积与合并症的发生取决于溶栓的速度及其其他辅助治疗是否及时，同时，就诊的时间早期的护理措施也有密切的关系。而判断AMI患者死亡的危险性存在很高的价值。此判断有助于作出治疗的决定和建议及劝导病人和他的家属。
本研究针对患者发病的年龄、血压、相关病史及其心肌梗塞的面积对AMI的死亡率的影响进行比较分析。研究发现，AM I的预后受多种因素的影响，综合作用，互为影响。而实践证明，病人的年龄是一个不容忽视的因素，高龄组具有较高死亡率；在性别上，女性围绝经期及老年期心肌梗塞并发心源性休克，心脏破裂明显高于男性，病死率亦高于男性，其原因是能与内源性雌激素水平降低，保护作用减退有关［2］。提示我们对女性心肌梗塞应引起更多的重视。本研究发现早期入院组与晚期入院组患者发病年龄分布存在显著性差异。其中60～69岁间的患者早期入院组比例较高，而晚期入院者中≤50岁的患者比例较高，这种差异可能是由于年龄较大，患者对自己的身体状况了解比较清楚，一旦发病，及时就诊；而年纪比较年轻的患者常常忽视自身的健康状况，常耽误就诊的时间，加速AMI病情的发展。
大量研究也表明，有心绞痛史的患者受心肌长期缺血的刺激，缺血区域的心肌可形成较为丰富的侧支循环，保护梗死区的严重缺血心肌，减少心肌梗死面积，保护心脏功能；但也有学者认为这种保护作用的机制是“缺血预适应”。Noda等前瞻性研究了25例首次急性心梗的患者，梗死相关动脉均为左前降支近段，而且都没有明显侧支循环。结果发现，AMI发病前48小时内曾有心绞痛的患者左室功能明显比无心绞痛者要好［3］。本研究结果表明，既往有心绞痛者的死亡率明显低于无心绞痛病史的患者，与Noda等的结论一致。
前壁尤其是广泛前壁梗塞易发生室性心律失常［4］，研究发现当心肌前壁广泛梗塞或两个部位以上梗塞的患者死亡率明显比其它组要高，这可能是由于其血流动力学变化引起的。血流动力学发生改变，引起左心功能受损程度改变较其它部位为重，致左心室收缩力明显减弱及收缩不直协调，易引起急性左心衰，严重者发生心室游离壁破裂，心肌电机械分离。心肌梗塞的范围是导致心梗病人血流动力学变化的直接原因，大面积的心肌梗塞可引起心肌严重受损，致心肌收缩力减弱，心排血量急剧降低，故可引起血压下降(尤其收缩压)及心力衰竭，严重影响预后。
心肌梗塞的部位、范围及有无侧支循环是影响患者病死率的重要原因，临床上可根据年龄、梗塞面积等判断预后，积极的早期溶栓治疗有助于减少病死率，改善预后。
参考文献
1 International Organization for Standardization.In Vitro Diagnostic Medical DevicesMeasurement of Quantities in Samples of Biological OriginMetrolngicul Traceability of Values Assigned to Calibrators and Control Materials. ISO 1751l，2003.
2 段留法，杨彦平，王辅林.老年不同性别心肌梗死临床病理的比较.中华心血管病杂志，2001，29:672～673.
3 杜志民，罗初月，梅卫义.既往和发病前心绞痛对急性心肌梗死后左室功能的近期影响，2002，30:86～89.
4 钱学肾.现代心血管病学，1999，3:882～88.