关于慢性支气管炎的临床表现与诊疗

【摘要】 慢性支气管炎(chronic bronchitis，简称慢支)是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿、甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。据 1992年国内普查统计资料，患病率为3.2％。
【关键词】 慢性支气管炎 临床表现 诊疗
　　1 慢性支气管炎的病因
　　1.1吸烟 研究证明，吸烟与慢支的发生有密切关系。大部分病人均有吸烟史，吸烟时间越长，烟量越大，患病率也越高；戒烟后可使病情缓解，甚至痊愈；动物实验证明，吸烟雾可引起以下改变：①副交感神经兴奋，支气管痉挛；②呼吸道纤毛运动减弱；③支气管黏液分泌增加，气道净化能力减弱；④支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易导致感染。
　　1.2感染 感染是慢支发生和发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。病毒以鼻病毒、黏液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒多见。细菌以流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型链球菌及奈瑟球菌多见。
　　1.3理化因素 刺激性烟雾、粉尘、大气污染(二氧化硫等)的慢性刺激，常为慢支的诱发病因。长期吸入硫酸、盐酸蒸汽的工作人员，由于化学性损伤，可患职业性慢支。在我国城市和农村，以煤炭和木材为燃料做饭取暖，无排烟设施，造成室内空气污染，也是一个重要的致病因素。
　　1.4过敏因素 据调查，喘息型支气管炎往往有过敏史。过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。
　　1.5其他 植物神经功能失调、呼吸道防御功能低下、遗传以及营养因素也是慢支的易患因素。
　　2 临床表现
　　2.1 症状 多数起病缓慢，病程较长，反复急性发作而加重。咳嗽 支气管黏膜充血、水肿，管腔内分泌物聚集可引起咳嗽。咯痰 清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，急性发作伴细菌感染时，咯黏液脓性痰，痰量增多喘息 喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛，可引起喘息。反复发作，并发阻塞性肺气肿时，可有气急，先有活动后气急，严重时稍活动即气急加重。总之，慢支的主要症状为咳嗽、咯痰、喘息。
　　2.2 体征 早期可无体征，急性发作期可有散在的干、湿啰音。喘息型支气管炎可听到哮鸣音。
　　2.3 X线表现 肺纹理增粗，紊乱，可有斑点状或网状阴影，以下肺野较明显。
　　2.4 呼吸功能检查 小气道阻塞时，最大呼气流速-容积曲线在75％、50％，流量明显下降。闭合容积增加。发展到气道狭窄或阻塞时，FEV1％减少(&<70％)，MVV减少(&<预计值的80％)。
　　2.5 血液检查 急性发作期或并发肺部感染时，白细胞计数及中性粒细胞计数增多。喘息型者嗜酸粒细胞可增多。
　　3 诊断与鉴别诊断
　　3.1诊断
　　咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续 3个月，连续两年或以上，排除其他心肺病患时，可做出诊断。每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据(X线、肺功能，亦可诊断)。
　　3.2鉴别诊断 慢性支气管炎需与以下疾病进行鉴别：
　　3.2.1支气管哮喘 常于青年或幼年起病，一般无慢性咳嗽、咯痰史；以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解期无症状。
　　3.2.2支气管扩张 常有反复咯血 肺部体征以固定性湿啰音为主；可有杵状指 (趾)，X线检查下肺纹理紊乱或呈卷发状，支气管造影或CT可以鉴别。
　　3.2.3嗜酸粒细胞性支气管炎 患者常有过敏史，长期干咳、胸闷，支气管激发试验阴性，痰中嗜酸粒细胞比例增高，超过3％，常规肺功能检查正常。
　　3.2.4肺纤维化 两者均有慢性咳嗽、气短等症状，肺纤维化病人胸片上的网状纹理容易误诊为慢性支气管炎。作者曾总结10例肺纤维化，其中3例被误诊为慢性支气管炎。仔细听诊在胸部下后侧可闻Velcro啰音，动脉血气分析PaO2降低，肺功能检查为限制性通气功能障碍。可出现杵状指。
　　3.2.5.肺结核 多有结核中毒症状，1/3病人有咯血，X线和痰结核菌检查可明确诊断。
　　3.2.6肺癌 患者年龄常在40岁以上，刺激性咳嗽，常伴咯血，X线检查有块影或结节影，痰脱落细胞及纤支镜活检可明确诊断。
　　3.2.7矽肺 有粉尘和职业接触史，X线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大。
　　4 治疗
　　4.1急性发作期的治疗 急性发作的原因最多见的为细菌或病毒感染，应确定急性发作的原因及病情严重程度，决定门诊或住院治疗。 　　 4.1.1控制感染 应用抗菌药物，可分为经验治疗与目标治疗，经验治疗可给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g，每日3次。左氧氟沙星0.2g，每日2次。
　　近年研制开发的氟喹诺酮类，与环丙沙星、氧氟沙星等相比，具有以下特点：①对革兰阳性球菌的抗菌活性增强，如葡萄球菌属(包括MRSA及MRCNS)、化脓性链球菌、肺炎链球菌(PSSP及PRSP)、粪肠球菌、屎肠球菌等，但耐环丙沙星菌株对之耐药。②对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强。③加强对肺炎支原体、肺炎衣原体、沙星衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、弓形虫、结膜分支杆菌及其他分支杆菌的作用。④对革兰阴性杆菌仍保留良好抗菌活性。新开发的品种有莫昔沙星(Moxifloxacin)、加替沙星 (Gatiflixacin)、吉米沙星(Cermifoxacin)、西他沙星(Sitafloxacin)等，其中莫昔沙星被称为专为治疗呼吸道感染的新喹诺酮类药物，对肺炎链球菌的体外活性是环丙沙星的4～16倍，对金黄色葡萄球菌是环丙沙星的16倍，对脆弱拟杆菌亦有较好活性，而抗支原体、衣原体的活性较环丙沙星强66～125倍。莫西沙星0.4g，每日1次。或加替沙星0.4g，每日2次。较重者可用头孢曲松钠 2.0g加于生理盐水100～250ml静脉点滴，每日1次。或莫西沙星0.4g，静脉点滴，每日1次。目标治疗为根据痰培养及药敏选药。
　　4.1.2祛痰、镇咳 对痰不易咳出者可应用。常用药物有溴己新16mg，每日3次。盐酸氨溴索(ambroxol)30mg，每日3次。羧甲斯坦(carbociWTeine)0.5g，每日3次。
　　4.1.3解痉、平喘
　　茶碱类 茶碱缓释或控释片0.2g，每日2次。氨茶碱(aminophylline)0.1g，每日3次。
　　抗胆碱药 异丙托溴氨(ipratropium)气雾剂40～80μg(每喷20μg)，雾化吸入，每日2次。
　　噻托溴氨为一种新的抗胆碱类舒张支气管药物，在缓解症状、改善患者肺功能、改善健康状况及减少急性加重频率方面均优于异丙托溴氨。用量为181μg/d。
　　β2肾上腺素受体激动剂.沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，100～200μg(每喷 100μg)，雾化吸入，疗效持续4～5小时，每 24小时不超过8～12喷。特布他林(ter-butaline)气雾剂。
　　4.2缓解期治疗
　　加强锻炼，增强体质。预防感冒。提高免疫能力。核酸注射液，2ml肌注，每周2次，连用3～6个月。卡介苗素，0.5mg肌注，隔日1次，连用1～2个月。人体丙种球蛋白，5ml肌注，每月1～2次。
　　参 考 文 献
　　[1]全国慢性支气管炎临床诊断及疗效判定标准.1980(1).