关于老年特重度烧伤的治疗体会

【摘要】 目的 探讨老年特重度烧伤的治疗方法。 方法 收治的老年( &> 60岁) 特重度烧伤52例， 烧伤总面积50-95(71.3±10.8)%， 其中ш度面积0- 65(29.7±14.1)%。对所有患者进行抗休克、抗感染、营养支持、防治并发症、创面处理等治疗， 对患者伤前慢性疾病采取相应治疗措施， 在休克期适当使用利尿剂，创面修复期酌情使用生长激素， 并注重病情监测。 结果 52例患者， 治愈30例， 中途放弃治疗10例， 死亡12例( 6例死于脓毒血症， 2例死于心衰， 2例死于肾功能衰竭， 2例死于消化道大出血) 。 结论 休克期适当利尿、合理有效使用抗生素、积极治疗伤前疾病、修复期使用生长激素等措施有利于老年特重度烧伤的治疗。
　　【关键词】 烧伤 治疗
　　特重度烧伤患者易发生脏器功能紊乱， 严重者甚至危及生命。老年人脏器功能减退， 一旦发生特重度烧伤， 危险性及治疗难度则大大增加。选取收治的52例老年特重度烧伤患者的治疗经验，报道如下。
　　1 临床资料
　　1. 1 一般资料 本组52例， 男性34例， 女性18例，年龄60-84(69.2±5. 6) 岁， 烧伤总面积(TBSA) 50-95(71.3±10. 8)%， ш度面积0-65(29.7±14.1)%。伤前有慢性疾病史的44例， 其中冠心病8例、高血压12例、慢性支气管炎10例、糖尿病8例、胃溃疡6例。
　　1. 2 治疗方法
　　1. 2. 1 抗休克治疗 按烧伤补液公式常规补液， 监测生命体征和尿量， 并注意输液速度。在休克期对其中24例患者使用复方乳酸钠山梨醇注射液500-1000mL， 其余28例患者使用甘露醇150-250mL。
　　1. 2. 2 抗感染治疗 抗生素的选择采用“降阶梯”及联合用药原则， 即入院时选择广谱高效抗生素并联合用药， 病情稳定后逐渐调整抗生素。定期做血培养和创面培养以便调整抗生素。使用过程中注意抗生素对肝肾功能的影响。使用抗真菌药物防治真菌感染。
　　1. 2. 3 营养支持治疗 早期留置胃管， 鼻饲高能营养素， 后期鼓励患者高蛋白饮食。同时静脉补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳剂、维生素及矿物质等。
　　1. 2. 4 治疗伤前疾病及防治并发症 针对不同的疾病采取相应的处理措施， 对冠心病患者予以硝酸甘油类、?-受体阻滞剂或钙拮抗剂等; 对高血压患者予以利尿剂、血管扩张剂或?-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂; 对慢性支气管炎患者予以止咳化痰药及解痉平喘药; 对糖尿病患者采用胰岛素控制血糖; 对胃溃疡患者采用制酸剂、胃黏膜保护剂。
另外还采取措施以避免并发症， 如控制输液速度， 避免心衰; 合理应用抗生素; 预防应激性溃疡; 尽可能少用损害肝肾功能的药物。
　　1. 2. 5 生长激素的应用 对其中18例患者在创面修复期使用生长激素。
　　1. 2. 6 创面处理 ① ш度创面采用半暴露疗法保痂; 其余创面早期采用包扎疗法， 2-3 d 后去除外层敷料予半暴露， 并及时更换渗湿敷料。②定期翻身治疗。③对非功能部位的?度创面通过换药达到自行愈合; 对ш度及功能部位的深?度创面予以早期去痂植皮修复。
　　2 治疗结果
　　治愈30例， 中途放弃治疗10例， 死亡12例(其中6例死于脓毒血症， 2例死于心衰， 2例死于肾功能衰竭，2例死于消化道大出血)。休克期有8例患者病情不稳定， 其中2例死亡。发生脓毒症的有16例，其中6例死亡。伤前44例有慢性疾病的患者经过治疗， 其中32例患者原疾病得到控制， 2例冠心病、2例高血压、4例慢性支气管炎、2例糖尿病、2例胃溃疡未能完全控制。
　　3 讨论
　　老年人脏器功能减退， 代偿能力差， 免疫力低，特重度烧伤后很容易导致严重并发症并危及生命。因此， 在烧伤病程的各个阶段都应该结合老年人的特点进行治疗。烧伤休克期血浆外渗， 循环血量不足， 治疗以补液为主， 一般认为不用利尿剂。但作者对本组52例患者休克期均使用了山梨醇或甘露醇， 不仅未发生血容量不足， 反而可以增加尿量、减轻组织水肿程度[1]。休克期实际上已有组织水肿液的回吸收， 老年人由于心肺功能、血管弹性减退， 血容量过多就可能导致心衰。本组有8例患者休克期病情不稳定，其中6例血压出现波动， 另2例则发生心衰并最终死亡。因此， 休克期适当利尿有利于老年特重度烧伤患者的治疗， 最好使用较温和的利尿剂如甘露醇或山梨醇， 而不用速尿。国内专家[2]主张伤后6-8h开始用甘露醇， 以达到增加肾血流量， 保护肾功能，增加尿量， 减轻组织水肿的目的。对老年患者而言， 减轻心脏负担，避免心衰的意义更大。利尿可引起电解质紊乱，应注意监测并及时纠正。抗感染是治疗严重烧伤的重要环节。肖光夏[3]认为危重烧伤使用抗生素可遵循“早期、短程、降阶梯疗法”。许伟石[4]认为脓毒症早期尚无细菌培养结果时， 正确的经验性应用抗生素非常重要。本组52例患者使用抗生素时均采用“降阶梯”及联合用药原则， 并尽可能选择毒性低、副作用小且安全、有效的抗生素， 肝肾功能异常时予调整剂量、频次。定期做血培养和创面培养以调整抗生素。当使用某一抗生素期间突然出现脓毒血症症状时， 要及时调整抗生素， 而不应等待培养结果， 以免贻误治疗时机。本组52例患者中有6例死于脓毒症， 死后血培养结果其中4例为金黄色葡萄球菌、另2例为白色念珠菌。 因此， 在抗感染治疗中防治真菌感染也很重要。多数老年人都有慢性疾病， 只有基本控制这些病， 才能保证烧伤治疗方案正常进行。本组52例患者中， 有44例受伤前有慢性疾病史。针对这些慢性疾病分别给予相应的治疗措施。32例患者的伤前疾病都得到控制， 使烧伤治疗过程得以正常进行。作者对其中18例患者在创面修复期使用生长激素。生长激素促进蛋白质合成， 同时提高烧伤病人血清GH、I GF-1水平， 促进创面细胞DNA合成和上皮细胞增殖， 增加EGFR表达， 加速创面上皮化，促进创面愈合[5-6]。老年人由于本身生长激素水平较低， 使用生长激素治疗可以有效促进蛋白质合成，加速创面愈合。但由于生长激素价格相对昂贵， 使用受到一定限制。病情监测对治疗特重度烧伤老年患者非常重要， 包括生命体征、神志、尿量、肝肾功能、电解质及血糖等方面。老年患者症状常不典型， 应结合各个方面进行综合分析。另外， 老年人耐受力差， 我们在选择或实施治疗方案应充分考虑到这点， 并根据情况适当调整治疗方案， 包括: ①适当缩短俯卧位时间。②合理选择手术时机。宜在患者病情相对稳定时， 术前纠正各项指标， 并做好充分术前准备。③尽量减少手术次数。对于非功能部位的深?度创面， 通过换药达到自愈， 以减少手术次数。④尽可能缩短手术时间。手术规模不宜太大， 术中合理统筹安排， 力求短时间内完成手术。⑤前后两次手术间隔不宜太短， 最好一周以上， 使患者充分恢复。
　　总之， 休克期适当利尿、合理有效使用抗生素、积极治疗伤前疾病、修复期使用生长激素等措施有利于老年特重度烧伤的治疗。此外， 严密监测病情、根据患者耐受情况制定合适的治疗方案对治疗老年特重度烧伤也很重要。
参 考 文 献
[1]曾纪章，黄晓元，杨兴华等.复方乳酸钠山梨醇注射液在大面积烧伤患者休克期补液中的应用[J].中华烧伤杂志， 2005， 21:336-338.
[2]郭振荣，贺立新.依据血流动力学变化改进烧伤休克期补液方案[J].中华医学杂志， 2005， 85( 23) : 1585-1587.
[3]肖光夏.防治烧伤感染还需要新理念新措施[J].中华烧伤杂志， 2005， 21( 2) : 83-84.
[4]许伟石.烧伤感染的经验性应用抗生素问题[J].中华烧伤杂志， 2002， 18( 2) : 71-72.
[5]柳琪林，邓诗琳，王玉莲等.重组人生长激素促进烧伤病人创面愈合机制初探[J].中华烧伤杂志， 2000， 16: 22-25.
[6]王德昌，郝洪波，傅洪滨等.重组人生长激素对烧伤创面愈合和生长激素水平的影响[J].中华烧伤杂志， 2000， 16: 305-306.转贴于