作者：郭冬梅 毛建华 周淑芝
【摘要】 目的 对516例高血压脑出血微创术后患者制订护理措施，给予密切观察病情、控制血压、血糖，翻身、叩背、物理降温、鼻饲等护理措施。 结果 516例中基本痊愈318例，好转168例，死亡30例。通过对高血压性脑出血的患者实施全面护理，可提高治疗效果，降低病死率。
【关键词】 高血压 脑出血微创术后 并发症 护理
高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，其发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多[1]，治疗难度大，早期病死率可高达49.4%，仅不足半数患者可生活自理[2]。因此及时有效的治疗及科学护理、预防并及时处理并发症对提高本病的治疗效果有着重要意义。通过对516例高血压性脑出血微创术后患者存在的潜在并发症，提出护理问题，实施有效的护理措施，才能保证手术治疗的效果，减低并发症的发生率，降低死亡率，促进康复。
1 临床资料
1.1 516例患者中均为原发性高血压引起的脑出血，其中年龄39-85岁。男360例，女156例：术后发生的并发症为呼吸道感染40例，死亡2例；消化道出血48例，死亡2例；再次出血36例，死亡18例；急性肾功能衰竭6例，死亡2例；心率失常30例，急性心肌梗死2例，死亡2例；颅内感染8例，死亡4例。
2 术后主要并发症分析护理
2.1 术后再出血的护理 术后再出血是高血压脑出血患者术后致死的主要并发症之一[6]。多发生于术后24-48h，短期内形成脑疝并导致死亡，早期发现及时手术清除血肿多能挽救患者生命。有报道再出血的患者发生率为10%[6]，本组再出血36例，发生率7.0%。护理措施：①严密观察患者意识状态、瞳孔的变化、生命体征改变，尤其是术后48h内严密注意血压的动态变化，在脑出血的最初3h内控制收缩压在160mmHg以下；平均血压在100-120mmHg可以防止再出血的发生，而血压下降20%并不会相应的减少脑血流量[7];血压稳定的患者可抬高头部15°以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生；避免过度躁动等使颅压升高的危险因素，在YL-I性引流管注入液化酶后夹闭2-4h期间注意观察有无颅内压增高症的前兆症状，如出现及时通知医生放开引流管，以防颅内压增高或脑疝形成；②注意观察YL-I性引流管是否通畅，记录24h引流液的颜色、量、性质。术后引流液呈淡红色是正常，如新鲜血液应考虑再次出血的可能；引流液混浊应注意考虑颅内感染的可能；严格掌握引流袋的高度，脑室外引流的高度距侧脑室平面的10-20cm为宜;③加强基础护理，保持大小便通畅，定时协助翻身拍背；④稳定患者情绪，告诉患者情绪与高血压的关系，要保持心情舒畅，避免情续激动引起血压升高诱发再出血。
2.2 肺部感染的护理 肺部感染是高血压脑出血最常见的并发症。患者因意识障碍、长期卧床、抵抗力低下、体质虚弱、咳嗽无力，口腔内的分泌物、呕吐物等易误吸入呼吸道；各种侵入性操作后呼吸道防御功能低下，细菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染。文献报道院内肺部感染在神经外科重症监护病室发生率为10%~25%[3]，本组肺部感染40例，发生率为7.8%。护理措施：①保持呼吸道通畅，及时彻底清除呼吸道分泌物，以免影响肺内气体交换，应每2h给患者翻身、拍背1次，对清醒患者指导并鼓励其咳痰，对咳痰无力及昏迷患者要及时吸痰，并行口腔护理2次/d，选持合适的漱口液，防止病原体下移引起呼吸道感染。②如已合并肺部感染者尽早气管切开可减少插管中多种病原菌繁殖，有利于减少肺部感染的发生[4]。气管切开患者应严格执行无菌操作原则，防止交叉感染，并注意观察痰液的量、色、味和黏度。③雾化吸入药物一般用注射用水20ml加入庆大霉素2万u，a-糜蛋白酶4000u，地塞米松2.5mg，合并使用抗生素3-6d即可。④注意保暖，防止受凉。
2.3 发热的护理 发热是脑出血术后最常见的并发症。高热可导致机体代谢增高，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，加重脑水肿[5]，发热的主要原因有4种：①常见的术后脑水肿其一般高热3-5d，体温38℃-40℃；②原出血部位不同刺激体温调节中枢，体温升高；③药物过敏所引起的发热；④感染。
护理措施：（1）中枢性高热主要是由丘脑下部及中脑病变引起，发热时不伴有寒战，没有感染体征，躯干温度高，四肢温度不高，一般药物降温效果差，物理降温效果好。（2）吸收热发生在术后两周内，体温不会太高，波动在37.5℃上下，可不予以处理。（3）感染性高热有感染体征，如清醒患者忽然精神萎痱，表情淡漠，全身无力，食欲减退，烦燥患者忽然安静，体温上升到38.5℃以上，全身皮肤热，引流液呈混浊，应考虑颅内感染。在控制感染的同时予以物理降温：在大血管位置放置冰袋、头戴冰帽、温水擦浴、电冰毯。
2.4消化道出血的护理 消化道出血多发生于2-14d内，多由于脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡所致，其中以脑干，丘脑下部出血者消化道出血率高。有报道发生率10.4%[8]，本组消化道出血48例，发生率9.3%。护理措施：①患者术后均早期留置胃管，注意观察并记录胃内容物：如胃内容物呈咖啡色，提示消化道出血，根据医嘱积极采取有效止血措施。如：凝血酶等止血药溶于冰水注入胃内，3-4次/d，重者每2h交替使用上述药注入胃内，合并给予有效的止血剂；②当胃内容物＜150ml，胃液颜色正常，可鼻饲流质，并控制好鼻饲液的温度浓度、输注速度；③病性稳定，未禁食患者给予，少量多餐，，选用米汤、豆浆等碱性食物，禁用有刺激性、粗纤维的饮食，避免酸、辣、硬、生冷食物，最好一次量不能超过300ml。
2.6心律失常的护理 高血压脑出血患者往往年龄较大，有循环系统病史。本组有30例患者有心律失常，并发心肌梗死而死亡2例。护理措施：①如循环系统病例病史、重症昏迷等均行多功能心电监护3-5d；②定时记录心电图，分析心电变化。
3 体会
实践证明，对脑出血患者积极采取有效的护理措施，才能保证手术治疗的效果，减低并发症的发生率，降低死亡率，促进康复。
参 考 文 献
[1]Buhk JH，Cepek L，Knauth M.Hyperacute intracerebral hemorrhage complicating car otid stenting should be distinguished from hyperperfusion syndrome. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(7):1508-1513.
[2]Zurasky JA，Aiyagari V，Zazulia AR，et al.Early mortality following spontaneous intracerebral hemorrhage.Neurology，2005，64:725-727.
[3]Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonis after acute stoke:implications for neurological intensive care medicine，.Stroke，2003，34(4):975-981.
[4]Teoh WH，Goh KY，Chan C.The role of early trachesotomy in critically ill neurosurgical patients.Ann Acad Med Singapore，2001，30 (3):234-238.
[5]黄海能，赵邦，符黄德.高血压脑出血围手术期治疗.右江医学，2007，35（6）：685-686.
[6]耿荔蓉.高血压脑出血再出血12例分析.中国误诊学杂志，2008，8（1）；222.
[7]杨友松.国内外脑出血基础研究及治疗现状和今后发展的方向.临床内科杂志，2007，24（6）：435-442.
[8] 李庆之.高血压脑出血术后并发消化道出血54例分析，中国误诊学杂志，2007，7（15）：3607-3608.
[9]杨海贵，张维涛，杜宏瑞，等.胰岛素治疗重型颅脑损伤高血糖反应观察.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（1）：37.
[10]贺彼芬，何卫娥.血糖值对重症颅脑损伤病人预后的影响，护理学杂志，2003，18（2）：93-94.