关于输卵管妊娠的诊断和临床治疗

【关键词】 输卵管妊娠 诊断 临床治疗
　　异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宫外孕。在异位妊娠中，以输卵管妊娠最为多见，占95％左右，其他如腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠等极为少见。在妇科急诊手术中，异位妊娠占首位。异位妊娠的发生率约占1%，近年来众多报道异位妊娠的发生率有上升趋势，与敏感的β-HCG测定、超声技术进展、腹腔镜检查等有关，使过去那些症状轻微或不典型者，能早期进行准确诊断。
　　(一)诊断
　　【病史】
　　1.停经 输卵管妊娠在出现流血前，多有6～8周的停经。间质部妊娠则停经时间较长，3～5个月。有20％～30％的病人无明显停经史，应该再仔细的追问所谓末次月经量的多少、时间的长短与以前的月经有无不同，往往发现两者不完全相同，有可能将蜕膜组织部分剥脱而致的流血作为末次月经，或由于月经仅过期几日而不认为是停经。
　　2.腹痛 是病人就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于妊娠物在管腔内增大压迫输卵管时，可产生下腹一侧性的隐痛或酸胀感，疼痛不剧烈，病人可耐受，此乃由于输卵管扩张、牵张输卵管浆膜所致；有时为阵发性绞痛，这是由于输卵管阵发性收缩导致的。
　　当输卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液流人腹腔，产生下腹部刺激性疼痛，可反复发作，每次发作，提示有新的出血。当血液聚集在子宫直肠陷凹中，产生肛门坠胀感和排便感。内出血较多时，可由一侧下腹痛扩散成全腹痛，或刺激膈肌而引起肩胛部放射样疼痛。
　　3.阴道流血 输卵管妊娠胚胎死亡后，随性激素水平的下降，出现不规则阴道流血。典型的出血为量少、淋漓不尽。色暗红或深褐，量少呈点滴样，一般不超过月经量。少量病人阴道流血量较多，类似月经，并伴有下腹痛，这种出血乃蜕膜组织退行性变后剥离引起，在血液中混有蜕膜的碎片，少数病例可能有整片蜕膜组织排出，所谓“蜕膜管型”。
　　4.晕厥与休克 是急性腹腔内出血和剧烈腹痛引起，多见于输卵管妊娠破裂或输卵管不全流产，病人面色苍白、脉搏加快，严重时脉搏微弱、血压不稳定，并有腹膜刺激症状。轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重。但症状与阴道流血量不成正比。
　　5.腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂时，形成血肿的时间长或与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，少数由于包块较大或位置较高而在腹部可扪到。
　　【查体】
　　1.早期输卵管妊娠时，一般无明显体征。腹腔内出血多时，病人可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。
体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。如体温超过38℃，则考虑大多数合并感染。
　　2.内出血不多时，仅患侧腹部有压痛；内出血量多时，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但腹肌紧张轻微；叩诊时有移动性浊音。由局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块。反复出血并聚积时，包块可不断增大变硬。
　　3.盆腔检查
　　(1)阴道内少量血液。
　　(2)未发生流产或破裂者，子宫较大较软，可能触及长大的输卵管及轻度压痛。
　　(3)发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈着色、轻度水肿、变软，明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，这是加重对腹膜的刺激所致；子宫略为增大，变软；内出血多时，检查子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显，活动性差。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界渐清楚，常与子宫粘连在一起，触痛程度已减轻。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本相符，但是子宫不对称，一侧角部突出，局部有明显压痛；破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断要点】典型病例三要素：闭经、腹痛、异常出血。
　　典型体征：宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经月份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性。
　　辅助检查：尿孕试验阳性、血β-HCG值低于宫内孕，常在4000U/L左右、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液。 转贴于 　　(二)治疗
　　原则是手术治疗为主，其次是非手术治疗。
　　1.手术治疗 病人内出血较多时，病人处于紧急状态，立即行开腹手术。
　　(1)切除患侧输卵管：峡部或壶腹部妊娠破裂型、已生育、内出血并发休克的病人。在积极纠正休克的同时切除患侧输卵管。
　　(2)保留患侧输卵管手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。有条件医院可行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。
　　(3)根据病人失血情况术中、术后及时补充血液及胶体液，全血、浓缩红细胞、血浆、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等。
　　2.非手术治疗 适合于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。
(1)化学治疗：一般适用于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。输卵管妊娠未破裂或流产者，肿块直径&<4em、孕囊内无原始心管搏动，少量内出血、血β-HCG&<2 000U/L者。
　　全身用药：甲氨蝶呤(氨甲喋呤)0.4mg/(kg.d)，肌内注射，5d为1个疗程，若单次剂量肌内注射，常用lmg/kg或50mg/m。计算，在治疗第4天和第7天测血清β-HCG，若治疗后4～7d，β-HCG下降&<15％，应重复剂量治疗，然后每周重复直至B-HCG降至5U/L，一般需3～4周。为减少MTX(甲氨蝶呤)的不良反应，加用四氢叶酸钙(1mg/kg)隔日1次，3次为1个疗程。治疗期间应用 B超和β-HCG进行严密监护，并注意病人的病情变化、肿块大小、腹腔游离血液及药物的毒副作用。如在治疗的过程中发生急性腹痛或输卵管破裂症状，生命体征不稳定，则需要立即进行手术。用药后14d，β-IHCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
　　局部用药：可采用在B超监测下穿刺或腹腔镜直视下将药物直接注入到输卵管的妊娠囊中。
　　(2)期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术治疗或药物治疗。适用于：①疼痛较轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂的证据；④血β-HCG低于1000U/L，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块&<3cm或未探及；⑥无腹腔内出血，仍需注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-HCG监测。
　　3.快速处理 破裂、不全流产型宫外孕病情危重，迅速做出诊断，将病人放置于头低、下肢抬高15°的抗休克体位，吸氧、保温、开放静脉通路，静脉滴注生理盐水或林格液，抽静脉血急查血常规、出凝血时间、备血、备皮。以最快的速度送往手术室。如病人处于深度休克，立即就地手术。
参 考 文 献
[1] 滕松刚，马晓东，杨雨春，曹国强，范宏宇，于海杰，宋士娟.经子宫动脉途径介入治疗输卵管异位妊娠的临床应用. 中华现代影像学杂志》，2006年7月3卷7期.
[2] 姜在波，单鸿，关宁海等.经子宫动脉途径介入治疗输卵管妊娠.介入放射学杂志，2001，2：86-88.