新生儿缺氧缺性脑病(HIE)142例临床浅析

【摘要】 2003年至2010年共收治新生儿缺氧缺血性脑病142例，窒息为主要原因，临床表现即先出现兴奋症状后出现抑制症状，CT扫描是HIE的重要诊断依据。HIE是导致儿童神经系统伤残和智力发育障碍的重要病因之一，因此早期诊断，早期治疗，对本病的预后具有重要意义。
　　【关键词】 HIE 头颅 CT
　　临床资料
　　病例选择自2003年至2010年，依安县人民医院儿科门诊即住院病例共142例。
男78例（54%），女54例（45.1%），其中101例有窒息史（包括宫内窒息），71.1%。Apgar评分8-10分20例（14.1%），4-7分40例（49.3%），0-3分23例（36.6%）。足月儿66例（88.0%），早产儿17例（12.0%）。发病就诊在入院期间，小于6小时62例（43.7%），6-12小时42例，（29.6%）12-24小时10例（14.1%），大于24小时12例（14.1%），142例符合1989年济南会议制定的“HIE”临床诊断和分度标准进行诊断。
　　围生期因素 轻度窒息70例（49.3%），重度窒息52例（36.9%），窒息大于5分钟13例（9.2%）。母亲有糖尿病4例（2.8%），心肾疾病6例（4.2%）严重贫血5例（3.5%），妊高症15例（10.6%）前置胎盘5例（3.3%），胎盘早剥7例（4.9%）胎盘功能不全13例（9.2%），母吸烟21例（14.8%），被动吸烟89例（62.7%），手术产高位产钳、臀部、胎头吸引不顺利55例（38.7%）胎儿有胎粪污染、羊水吸入44例（31.10%）早产儿13例（9.2%）巨大儿12例（8.5%），母年龄大于35岁（5.6%）先天性心脏病9例（6.3%）。
　　 CT分度
　　轻度42例，表现为脑实中可见小片状低密度影。主要位于脑白质，多位于双侧额叶，多呈对称分布，境界模糊，范围不超过两个脑叶。CT值明显减低。相应白质体积减小。无颅内出血。
　　中度59例，表现为脑实质内散在低密度区范围超过两个脑叶，脑灰、白质对比模糊，脑沟消失。
　　重度41例，表现为脑实质呈弥漫性密度改变，除基底神经节、丘脑和小脑为均为低密度区，脑室变窄乃至消失。存在颅内出血者可有脑室扩大。
HIE合并颅内出血分别表现为蛛网膜下腔出血，脑室内及脑实质出血。室管膜下及硬膜下出血较少见，有时可见软脑膜渗血，表现为脑表面境界模糊，密度较高的梳妆阴影。
讨论
　　新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是目前新生儿常见疾病之一，严重可导致遗留永久性神经损害或死亡。其致病因素本组最多见，依次为出生时的窒息为主要的原因，脑部病变依缺氧、缺血程度和时间而定，出生后的疾病主要见于呼吸暂停，严重肺炎，肺透明膜病。心力衰竭，心脑停博和休克可产生或加重缺氧缺血程度，使病情加重，其次为手术助产，羊水因素，宫内窘迫，胎位异常及母亲因素等。HIE主要见于有严重窒息的足月新生儿。 　　本病的发病机理与脑血流改变，即缺氧缺血开始时血压波动大，脑血流量变化多，而脑血管自主调节功能差，同时血管壁渗透性增加，产生脑水肿，脑组织代谢异常。缺氧缺血使细胞膜钙泵和钠泵功能降低，离子渗透性增加而生发膜电位改变，脑电图和功率谱出现异常。脑部病变与易感区得关系，早产儿的易感区在脑室管膜下发生层，足月儿的易感区大脑皮层。
　　本病的病理在宫内就开始，生后脑组织的病变仍继续进展，早产儿主要为出血，足月儿主要为广泛性脑水肿，后期为坏死和软化，主要在大脑顶颈部，继为脑萎缩。提示对诸因素的围产儿尽早诊断和治疗。
　　新生儿低氧缺血性脑病病理和CT改变的程度与以下3种因素有关低血压的严重程度：当道达脑部的血流轻度或中度减少时，血流从前部分流至后部的循环中以保持血液循环对于脑干、小脑、和基底节的适度灌注，损害限于大脑半球血管交界的区域。当血流严重减少时，导致脑血流几乎完全停止。不能适合的保护脑深部的结构。
　　脑成熟的程度:在未成熟儿中轻度和中度低血压情况下，脑室周围白质遭受损害，皮质下白质和大脑皮质不受影响；但是足月儿中同样的情况，大脑皮质分水岭区域及其下方的皮质下白质和脑室周围白质均遭损伤。
　　损伤持续时间：循环抑制少于10min的婴儿中可以没有脑损伤，持续时间达10-15min时受损伤的区域限于丘脑。豆状和后部、中央回周围皮质;25-30min几乎所有灰质均受了累，并导致弥漫性脑软化和基底节皱缩。
　　临床主要表现为症状大多出现在生后3天以内，大部患儿均有窒息史，早期以兴奋症状为主即激惹张力增强，四肢颤动，呼吸不规则，晚期以抑制病状为主，即意识迟印，拥抱反射减弱或消失，肌张力低下，呼吸暂停或昏迷。
　　CT扫描是HIE的重要诊断手段，从142例患儿CT分析来看，显示轻度异常36例（25.4%），中度异常73例（51.4%），重度异常33例（23.2%），其中90伴有不同程度脑水肿，轻度脑水肿较多，通常临床上明显颅内压增高病状，中度大多脑水肿，重要更为明显，脑水肿可影响脑血流和供血，加重脑组织损伤，因此治疗和预防脑水肿是HIE治疗中的重要环节。
　　本病的合并病常伴有蛛网膜下腔出血及脑实质出血，在无CT设备的条件下，对新生儿有窒息，频抽的患儿，要首相考虑新生儿窒息的可能，按其处理，即供氧、控制惊厥，治疗脑水肿、低血压及纠正代谢紊乱。要尽早进行CT检查，对HIE的早期诊断，早期治疗及预后具有重要价值。但预防重于治疗，改善脑组织缺氧状态，维持脑的正常代谢，促进意识恢复，降低死亡率及减少后遗症的发生具有重要意义。