急危重症患者的院前急救（附59例病例浅析）

【摘要】 在日常的医疗急救工作中，常会遇见危急、危重的各科患者，如何提高急危重患者院前救治的有效率、存活率、降低致残率、死亡率，既是急诊、危重病领域所面临的一项长期的医学任务，也是人们所关注的一个课题。
【关键词】 重症患者　急救
　　本文通过59例急危重症院前急救的病例分析，探索出更多、更有效的救治急危重患者的措施与方法，抢救更多患者的生命造福人类。
　　1　病例介绍
　　选择2007年06月-2009年06月期间，由上海市医疗急救中心经现场救治的59例院前急救急危重症病例，其中绝大多数是笔者亲自参与救治的，并且对所有病例进行跟踪随访。
　　59例院前急救急危重症患者中，急性左心衰患者：男 10例、女2例，年龄57-91岁，平均70.88岁。危重哮喘患者：男 2例、女 3例，年龄19-67岁，平均37.67岁。主动脉夹层动脉瘤患者：男 1例，年龄68岁。心梗、心源性休克患者：男 1例，年龄51岁。脑干肿瘤患者：男 1例，年龄24岁。重症脑血管卒中脑梗死患者2例，男1例、女1例，年龄（76+_78）岁，平均77岁：脑部出血8例中，其中脑干出血3例，男3例、女5例，年龄（21±86）岁，平均47岁，而三例脑干出血死亡之中，年龄分别为21、48、51岁。低血糖、糖尿病昏迷患者：男5例、女3例，平均年龄56.2岁。早产患者3例，年龄（16±26）岁，平均年龄22.76岁，阴道大出血患者1例，26岁。CO中毒患者：男6例、女2例，年龄（17±35）岁，平均24.60岁。骨折患者：男5例，年龄19-61岁，平均30.8岁。头颅外伤患者：男性4例，年龄22个月-29岁，平均15.25岁。
　　2　结果
　　作后采取了错误的体位（平躺体位），最后导致死亡。而另9例则采取正确有效的体位（坐下，两腿下垂），以后经进一步的救治最后病情好转。5例危重哮喘患者中4例经过现场紧急平喘、吸氧等处理，症状缓解后再送医院进一步治疗，最后病情好转。另1例则因现场拒绝抢救病情迅速恶化，最后死亡。1例主动脉夹层动脉瘤患者经过初步检查和对症处理，最后转到中山医院成功救活。1例心梗、心源性休克患者由于发病后自己耽误抢救时间，送到医院时已为时已晚。1例脑干肿瘤患者，在四五五医院确诊后，因无法手术送到老家（崇明），于第二天死亡。10例重症脑血管病中，2例大面积脑梗死全部救活，8例脑部出血病例3例死亡、5例救活。8例低血糖、糖尿病昏迷病例经现场和院内的有效处理后，病情迅速好转。3例早产病例，经过目击者及医院的积极抢救，3例早产妇和4例早产儿（其中2例是双胞胎）全部存活。1例阴道大出血病例经过救治，最后病情好转。8例CO中毒病例，虽经全力抢救，最后2死6活。5例骨折病例，3例由于现场采取错误的措施，最后出现骨折移位及严重的并发症。2例则采取先固定、后搬运措施，经过治疗病情好转。4例头颅外伤病例1死3活，其中2例罕见病例的成功救活与现场正确有效地急救措施密切相关。
　　3　讨论
　　现代医学进展的一个显著标志是急危重症患者救治率的提高，而院前急救处理是紧急医疗救援的前沿阵地，危急、危重病发生后的“黄金1h”内，特别是头10min被称为“白金10min”是决定生命关键时期，在这一时期中，如果得到正确有效迅速的急救措施，往往可以转危为安，为后面的救治赢得时间，相反如果采取错误的处理方法，则加重病情、甚至死亡。 　　 我们根据自己多年来的临床医疗实践，并通过对59例院前急救急危重症病例的分析和体会，我们认为要提高危重患者救治水平，应该重视以下几个方面：
　　3.1提高病情正确判断力 通过对生命体征的监测和相关病史分析，只有正确判断病情，才能切实采取有效地治疗措施，促使其病情好转。7例低血糖昏迷，在家中快速测量其血糖，发现血糖很低，立即静推50%葡萄糖40mL。几分钟后症状缓解、病情好转，然后送往医院进一步治疗。8例CO中毒病例，也是通过监测生命体征和现场环境分析、尽早进行高压氧治疗，最后存活。1例主动脉夹层动脉瘤，当时首发症状是胸背部疼痛，现场心电图显示：有缺血改变，送到华东医院后，经心肌酶、心超、MRI等检查，确诊为主动脉夹层动脉瘤，立即转送到中山医院进行手术治疗，最后成功救活。该病发病率低，常突然死亡[1]。
　　3.2第一急救措施应迅速到位 12例急性左心衰中有3例死亡者，我们亲眼看见由于自己采取的错误的平躺体位，使回心血流加大，心脏负荷加重，导致其气促加剧，脸色发苷，结果很快就死亡。而另9例给予正确的坐位、两腿下垂的体位后在进行下一步治疗下，病情明显好转。由此可见，急性左心衰救治的第一急救措施应该是体位。5例危重哮喘也是如此，其中，1例因现场拒绝抢救，要求直接送医院，由于等候电梯耽误了约10min等原因，失去了救治的黄金时间，结果死亡。而另4例则先在现场静推氨茶碱和吸氧等，症状缓解后再送医院，再进一步治疗下，病情好转出院。骨折患者的第一急救措施应是先固定、后搬运，5例骨折病例，虽然全部存活，但是其中3例由于未做固定、盲目搬运，结果造成严重并发症。
　　3.3院前治疗和搬运相当重要 资料显示，10例重症脑血管病中有3例脑干出血者，其中2例发病诱因是频繁性生活，当时有颅内高压表现，并出现昏迷，伴有脑干相应位置颅神经核的损害，病情迅速恶化而死亡。脑干出血临床上虽少见，但病情凶险、死亡率高[2]。因此，院前治疗和搬运很重要，搬运时要先固定患者头部，头转向一侧，并注意呕吐等情况，防治窒息。对颅内高压表现时要快速使用20%的甘露醇，并注意血压不应降得太低，要维持在一个适度高的水平，以保证脑供血[3]。另外，从资料中可看出，年龄大者，死亡率相对较低，说明老年人均有不同程度的脑萎缩，对出血的占位效应有缓冲作用，脑疝形成的几率较小。
　　3.4强化自救、互救意识，普及、宣教急救知识 资料显示，2例大面积脑梗死和3例早产病例，都是由于目击者自发开展救援，为进一步救治赢得了时间，最后全部救活。资料仍然显示，4例头颅外伤病例中有2例系属罕见。病例1，男性18个月，他左手拿螺丝刀不慎绊倒后，螺丝刀正好戳进他左眼并深入到脑部，表面仅露出刀柄。事发后，其外婆用手紧握住该刀柄。不让其深入或拔出，从六楼直跑到弄口，拦了出租车直驶普陀区中心医院。辗转四家医院，花费近6h。结果手术成功，即保住生命又保住了眼睛。事发后，我们特意随访了小孩的外婆，问她：“当时你怎么想到紧握刀柄直到手术后才放手”回答说：“过去我在部队当过卫生员，听老师讲过这方面的知识”。病例2，男29岁，系线路维修工，在作业时，因竹梯滑到，被一扇大铁门顶部的防盗尖锥从下巴戳入鼻部穿出。事发后，专业人员用切割机截下连着伤者的一大块铁栏杆送到市一医院。经过多科室协同作战，用45min经行手术，终于卸下该铁杆，成功救治。由此可见，当发生急危病症时，目击者、救援者开展正确、有效、及时的院前自救、互救至关重要!
　　急诊医学是一门年轻学科，正在受到人们的关注和重视。近来，国际上提出进行超高级生命支持的概念，指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和人工肺（膜肺）进行体外循环和呼吸支持[4]。对急危重症院前救治有效性的提高，是急诊医学向进一步发展的一个重要方面。
参 考 文 献
[1]江庆，吴颖.急性主动脉夹层破裂后EKC演变1例[J].中国急救医学，2004，24（4）:722.
[2]张祥建，李春岩.脑干出血的诊断与治疗[J].中国全科医学，2004，7(9)：1290-1293.
[3]北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南[S].北京:人民卫生出版社，2002:29-30，60-61.
[3]何忠杰.白金.10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学，2004，24（10）:745.转贴于