3种清洁手术围手术期抗菌药物合理应用调查浅析

【摘要】 目的 了解我院 3 种清洁手术( 分别为疝气修补术、甲状腺手术、 乳腺手术) 围手术期预防性应用抗菌药物情况， 为临床合理用药提供参考。方法　回顾性调查我院2010年12月01至2011年3月20日20例3种清洁手术患者围手术期预防性 应用抗菌药物情况。结果　20例患者中， 抗菌药物预防性应用率达100％；术前未用者 3例(占15％)；术前应用≤2 h者为16例 (占80％)， &>2 h者1例 ( 占5 ％) ；术中均未追加使用抗菌药物；术后抗菌药物使用率 100％， 术后应用时间(t) ≤24h者 0例(占0％)，24 h &<t ～ &<4 8 h者 1例( 占5 ％) ， 术后使用抗菌药物超过 3d为19例(占95％)，其中累计应用抗菌药物时间最长者达19d (住院期间用了12天，带药出院7天)。 预防性应用抗菌药物涉及5类，使用种类前3位抗菌药物为青霉素类头、孢菌素类、林可霉素类；涉及药品11种，使用频次列前3位者分别为美洛西林钠、克林霉素、头孢呋辛钠/克拉霉素。平均住院药品费用841.17元、抗菌药物总费用占总药品总费用的24.62 ％。结论　我院3种清洁手术预防性应用抗菌药物存在不合理现象，应引起重视，加强监督管理。
【关键词】 围手术期　清洁手术　抗菌药物　预防性应用
　　围手术期预防性应用抗菌药物，主要是为了预防手术部位感染，包括手术后伤口感染和手术部位的深部腔隙和器官感染。抗菌药物对术后感染有预防作用，但并非所有手术都需预防用抗菌药物。如果不存在高危因素，则不需使用抗菌药物。如甲状腺手术、乳腺小手术、未植入人工材料的疝修补术等都不必使用抗菌药物。然而，临床上仍存在一定的不合理用药现象，导致抗菌药物滥用和卫生资源的浪费，不仅增加了患者的经济负担，更重要的是会导致菌群失调，使细菌耐药性增加，从而增加了医院内感染的风险。为了解我院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物情况，规范我院外科手术预防用药，保证用药安全，降低药品费用，我们对3种清洁手术围手术期抗菌药物应用情况进行了调查分析，统计分析相关数据，为临床合理用药提供参考。
　　1　资料和方法
　　1.1 资料来源 本文资料来自于我院2010年12月01至2011年3月20日所有 3种清洁手术 (疝气修补术、甲状腺手术、 乳腺手术) 住院病历 ， 其中疝气修补术14例、甲状腺手术4例，乳腺手术2例。
　　1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，参照文献设计抗菌药物使用调查表[1]，主要内容有： ①患者基本情况： 病历号、性别、年龄、体重、入院时间、出院时间、诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术时间等；②用药情况：用药时间、 抗菌药物名称、 剂型、 单次用量、 用法 、 给药途径、 总用量、 给药阶段、 起止时间等；③术后情况： 手术愈合、 预防结果、住院总费用、住院药品总费用、住院抗菌药物总费用、用药前后相关实验室检查等。每份病例逐项填写调查表， 并汇总、归类、分析。
　　2　结果
　　2.1基本情况 在20份3种清洁手术病例中，男14例，女6例；存在高危因素病例4份，其中2份病例存在 2个高危因素。 高危因素主要为年龄&>7 0岁、 恶性肿瘤、 泌尿道插管，气管插管，使用呼吸机、植入材料等。手术持续时间&>3 h为 1例，&<1 h为7例 。住院时间最长为23d，最短为4d，住院日10d最多，为 6 例，平均住院日为9.75d。仅 1例有青霉素药物过敏史，其余19例均无药物过敏史。
　　2.2 抗菌药物的使用情况 20例患者均在围手术期使用抗菌药物，使用率为 100％，其中12份病例具有使用抗菌药物的指征，占 60％。另外，鉴于患者有联合用药或更换药品情况，故应用抗菌药物的例／次数( 31例／次) 多于病例数(20例)。见表1。

　　表1 抗菌药物使用品种情况
　　药物品种　　使用率　　　　　　 手术种类　　　　　　 合计
　　　　　　　　　　　　　　疝手术 甲状腺手术 乳腺手术
　　美洛西林　　 25.81　　　　6　　　　2　　　　 0　　　　 8
　　克林霉素　　 19.35　　　　4　　　　1　　　　 1　　　　 6
　　头孢呋辛　　 9.68　　　　2　　　　 0　　　　 1　　　　 3
　　克拉霉素　　 9.68　　　　2　　　　 1　　　　 0　　　　 3
　　头孢他定　　 6.45　　　　1　　　　 1　　　　 0　　　　 2
　　头孢噻肟　　 6.45　　　　 2　　　　 0　　　　 0　　　　 2
　　头孢氨苄　　 6.45　　　　 2　　　　 0　　　　 0　　　　 2
　　青霉素　　　　 6.45　　　　 2　　　　 0　　　　 0　　　　 2
　　甲硝唑　　　　 3.23　　　　 0　　　　 1　　　　 0　　　　 1
　　替硝唑　　　　 3.23　　　　 0　　　　 1　　　　 0　　　　 1
　　奥硝唑　　　　 3.23　　　　 1　　　　 0　　　　 0　　　　 1
　　合计　　　　100.00　　　　 22　　　　7　　　　 2　　　　 31
　　2.3用药时机与用药持续时间
　　用药时机方面，有10例疝手术，4例术甲状腺手术，2例乳腺手术在切皮前0.5～2h使用抗菌药物(占80％)；1例术前2d开始使用抗菌药物 (占5％)；术前 3 例(占15％) 未预防性应用抗菌药物；在术中无 1例追加应用抗菌药物。应用抗菌药物持续时间最长者19d，最短 2d，用药持续时间&<24 h者 0例（占0％)；持续用药 2d 者仅有 1例(占5％)；术后用药持续 3 d以上为19例(占95％)。见表2。　　 　　表2 抗菌药物应用时间
　　手术种类　　 切皮前0.5≤t ≤2 2＜t ≤48 h　　未用 术中追加
　　疝手术　　　　10　　　　　　1　　　　 3　　　　 0
　　甲状腺手术　　 4　　　　　　 0　　　　0　　　　 0
　　乳腺手术　　　　 2　　　　　　 0　　　　0　　　　 0
　　合计　　　　 16　　　　　　 1　　　　 3　　　　 0
　　百分率(%)　　 80　　　　　　 5　　　　15　　　　 0
　　2.4 用药品种与联合用药
　　预防性应用抗菌药物涉及5类，使用种类前 3位的抗菌药物为青霉素类、头孢菌素、林可霉素类，涉及药品11种，使用频次列前 3位分别为美洛西林、克林霉素磷酸酯、头孢呋辛与克拉霉素(并列)。抗菌药物单用13例（占 65％），两药合用 7例（占35％），一联用药17例（占 85％)，二联用药 3 例（占15％）。
　　2.5 抗菌药物的给药途径
　　给药途径以静脉滴注为主，20份病历均有静脉滴注抗菌药物(占100％) ； 有口服药（包括带药出院）5例次(占25％)。
　　2.6 抗菌药物的使用费用
　　本次调查统计共涉及 5类 11种抗菌药，人均住院总费用为 4114.54元，人均药品总费用为 841.17元，占总费 用 20.44％；人均抗菌药物总费用 207.11元，占药品总费用 24.62％，占住院总费用 5.03％。
　　3　讨论
　　3.1抗菌药物的不合理应用现象在我国普遍存在， 与世界上其他国家相比， 我国的抗菌药物消耗量高， 病原菌的耐药现象日趋严重。卫生部《 抗菌药物临床应用监测网》和《 细菌耐药监测网》 数据显示，医疗机构普遍存在抗菌药物不合理使用的现象， 集中表现在围手术期预防用抗菌药物方面，如抗菌药物使用率过高，抗菌药物品种选择不合理，给药时机不当，疗程过长，以及不合理联合用药等。
　　3.2外科手术预防使用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染、手术部位感染以及术后可能发生的全身感染。围手术期抗菌药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、 切口类别和病人有无感染因素等综合考虑 [2] 。《 抗菌药物临床应用指导原则》 [3]规定： I 类切口为清洁手术，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需预防使用抗菌药物。仅在特殊情况下用药。但本次调查的病例抗菌药物使用率为 100％，明显过高；尤为严重的情况是两药及以上联用占15％，明显违背规定，极易造成细菌耐药与药品资源浪费。
　　3.3用药选择：如需使用抗茵药物，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[3]。由选药情况表明，我院I类切口清洁手术预防用抗茵药物基本符合指导原则的要求，但还存在用药起点高的问题，易引起二重感染，增加药品费用。
　　3.4给药时机：接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[3]。若术前过早给药，由于术中体内药物浓度不足，达不到很好的预防用药作用；若仅术后用，由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防用药预期效果。不注明术前给药时间属于不规范用药情况。
　　3.5用药时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况 可延长至48h。手术时间较短(&<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。由给药时间看出，术前用药占80％；由术后用药时间看出，术后用药时间&>24h者有20例，占100％，其用药时间长，应严格控制，加强监督。
　　我院I类切口清洁手术预防用药基本合理，但选药还存在有起点高、用药时间未注明、术后用药时间长的少数情况，应进一步规范抗茵药物的使用，保证用药的安全有效。
参 考 文 献
[1]谢平，郑青.213例住院病人院内感染与抗菌药物利用流行病学调查[J].中国药师，1999，2(1):32-35．
[2]黎沾良．围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7-8．
[3]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发[2009]38号，2009-03-23.