浅论构建医学高校住院医师/专科医师培训质量监控体系的研讨

论文摘要：根据我国住院医师／专科医师培养的实际情况和具体特点，总结哈尔滨医科大学多年来开展培训工作的经验，进一步加强培训过程管理，逐步构建和完善医学高校住院医师／专科医师培训质量监控体系，保证培养质量，促进培训工作健康发展。
　　论文关键词：住院医师／专科医师；培训；质量监控
　　
　　医学院校基本教育、毕业后医学教育和继续医学教育构成了医学人才培养的终身教育体系，被称为“医学教育连续统一体”，而毕业后医学教育是培养合格专科医师必经的重要阶段。专科医师制度是国际公认的毕业后医学教育制度，包含专科医师培训、准人和管理。医学毕业生要在经过认可的培训基地，经过严格的以提高临床能力为主的系统、规范化的培训，完成培训并通过考核才具备专科医师资格，成为能独立从事某一专科临床工作的普通专科医师或亚专科医师。
　　欧美等发达国家经过多年实践已建立了成熟的医师制度，其主要特点是：一是开展培训初期以政府为主导；二是配套制度完善，宏观上有立法制度；三是政府对培训有统一标准，严格控制培训人数，并提供经费；四是具体培训过程由非政府性质的组织或协会负责；五是地方政府在一定程度上有自主权，颁发行医执照和许可；六是培训基地多数是大学附属医院，但政府从整体上规划，将培训工作纳入医学人才培养的大局中，不是某个医院或大学的人才培养问题；七是在整个人才培养过程中实行严格的竞争淘汰机制；八是行业协会和医疗市场对医师执业具有约束力；九是公众参与相关政策的制定和对专科医师质量的评价。
　　
　　一、开展住院医师／专科医师培训的基本现状
　　
　　卫生部于1993年颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》，开始培训试点工作，奠定了人才培养的制度基础。1995年，卫生部颁发《临床住院医师规范化培训大纲》，正式启动了我国的住院医师规范化培训工作。培训全过程为5年，前3年以二级学科为基础进行培训，后2年进入三级学科接受专业定向培训。1998年，卫生部颁发了《卫生部住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法(试行)》，对培训合格者颁发《卫生部住院医师规范化培训合格证书》，作为晋升主治医师的必要条件，先后有20多个省(市)的卫生厅(局)、高等学校、卫生部直属医院被授权颁发培训合格证书。1999年，国家建立起医师资格考试制度和医师注册制度，加速了医师管理的规范化和法制化进程。2006年，卫生部下发了《关于开展专科医师培训试点工作的通知》，正式启动我国的专科医师培训试点工作。全国25个省市307家医疗单位共申报了3048个试点基地。经过卫生部组织专家实地评审，在12个省(直辖市)共遴选出涉及34个试点专科的1100个专科医师培训试点基地，培训基地绝大多数在医学院校的附属医院，培训基地招生规模为17536人，其中普通专科12045人，亚专科5491人，其中，其中7省(市)的培训基地均在高等学校，其余5省(市)部分培训基地在医学高校。
　　就黑龙江省而言，1999年，哈医大开始开展住院医师规范化培训，成为全省唯一获得国家卫生部授权颁发《卫生部住院医师规范化培训合格证书》的单位。2006年，又成为全省唯一开展专科医师培训的试点单位，共有培训基地57个，分布在3所附属医院。
　　
　　二、医学高校住院医师／专科医师培训质量监控体系的设计思路
　　
　　(一)医学高校开展住院医师／专科医师培训的特点
　　医学高校开展住院医师／专科医师培训的培训基地是附属医院的临床科室，附属医院和大学是隶属关系。因此，医学高校开展住院医师／专科医师培训有以下四个方面特点：一是有利于培训管理的高效统一；二是有利于培训要求和标准的统一；三是有利于考核标准的统一；四是有利于医学毕业生的直接选拔。因此，构建医学高校住院医师／专科医师培训质量体系是培训标准的统一和保证培训质量的重要基础。
　　
　　(二)质量监控体系设计原则
　　借鉴欧美等发达国家成熟和完善的住院医师培养制度，根据我国的国情，再结合本地区的具体情况，立足当前，谋划长远，坚持创新和发展的观点，与时俱进，充分考虑经济发展、文化背景、科技水平、医疗服务需求的众多不同因素，根据医学科学实践性、服务性、社会性的特点，制定并逐步完善住院医师培训过程质量监控管理措施，确保各项制度和措施在实践中真正得到有效落实。
　　(三)质量目标定位
　　培训质量的目标定位是培训质量监控体系结构和功能设计的重要基础。我国开展住院医师／专科医师培训旨在通过规范化培训逐步建设一支高素质的医疗卫生技术队伍，使我国的医师培训模式、理念和培养质量标准实现与国际接轨，逐步建立适合中国国情的住院医师／专科医师培养制度。
　　
　　(四)质量监控的管理体系
　　1．政府支持，省卫生行政部门负责统筹、规划、指导、监督；医师协会积极参与沟通和协调。2．落实层级管理，医学高校构建内部的学校、二级学院、培训基地三级质量监控体系。3．实现开放的质量监控体系，接受来自多方的监督，加强各环节质量监控措施的信息反馈。 　　三、医学高校住院医师／专科医师培训质量监控体系框架设计与构建
　　
　　就医学高校住院医师／专科医师培训而言，培训的质量监控应包括多个层面，既有内部质量管理：医学高校和培训基地(附属医院的临床科室)，又有外部质量监控：卫生行政主管部门、用人单位、社会及公众评价等。培训质量监控是在质量评价的基础上，通过一定的组织机构，按照一定的程序，对影响培训质量的诸要素和培训过程的各个环节，进行积极认真的规划、检查、评价、反馈和调节，以保证培训工作按计划正常进行，并达到质量目标的过程。针对整个培训过程，由学校、二级学院、培训基地等三个层级构成了质量监控的纵向体系结构，上位组织对下位组织有指导、监督、质量控制的职责。培训质量监控体系设计为四个子系统，这四个子系统的功能既相对独立，分工明确，又在整个运行过程中紧密联系，协调一致，形成有机整体，并不断地进行自我修正、调适和完善，从而不断优化培养方案和培训过程。
　　
　　(一)决策子系统
　　决策子系统的功能是对重大问题进行决策，并根据各环节评价的信息对培训过程进行调控和指导。在省级卫生行政部门和省级毕业后医学教育委员会的领导下，学校成立继续医学教育委员会，其职能是负责管理和指导全校医师培训工作，对培训基地不定期抽查。由学校主管领导、继续教育学院、人事处、教务处、研究生学院及各临床学院的主管领导和专家组成。负责对全校住院医师／专科医师培训工作重大事项进行决策，以及对各临床医学院及各学院培训管理和指导委员会进行工作指导和管理。继续医学教育委员会下设的办公室，与具体负责此项工作的行政职能部门(继续教育学院)合署办公，负责培训的日常管理。委员会办公室人员由相关行政职能部门(继续教育学院、人事处、教务处等)的负责人组成，便于工作协调。
　　
　　(二)培训管理子系统
　　培训管理子系统的功能是根据决策子系统的意见和过程评价子系统的信息反馈，调整培训方案和培训各个环节的质量标准，保障整个培训工作的正常运行。各临床医学院成立的培训管理和指导委员会，其职能是：负责对本学院医师培训提供专业指导、管理和对培训学员进人培训基地的考核和准人，对培训基地周期性考评、复核。各临床医学院对本单位培训管理和指导委员会给予工作上的积极协调及资源和资金的支持，同时，培训管理和指导委员会与所在临床医学院和上级管理部门要及时进行信息反馈和沟通。
　　
　　(三)过程评价子系统
　　过程评价子系统的功能是按照培训管理子系统的培训方案具体组织实施，依据培训过程各个环节的质量标准，对培训过程进行有效的监督检查，保证培训效果。在临床医学院培训管理和指导委员会的领导下，培训基地实行主任负责制。培训基地在专科医师培训质量形成过程中起决定性作用，是质量监控关注的主要环节，主要职责是：严格按照培养标准实施培训工作，负责对准入学员培训过程的管理和监督、评价，并及时与学院培训管理和指导委员会进行信息沟通和反馈，并接受工作指导、监督和管理。
　　
　　(四)结果评价子系统
　　结果评价子系统的功能是对完成培训的学员进行跟踪调查，搜集用人单位对受训学员的执业能力和综合素质的评价，以及培训学员进入工作岗位以后对培训期间的培养目标、培训方案、过程管理等进行的信息反馈，从而为进一步完善培养方案的决策提供依据。