【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助经阴子宫肌瘤切除术在多发性子宫肌瘤治疗中的临床效果。方法 回顾性分析2007年11月—2009年6月共实施多发性子宫肌瘤微创切除术246例的临床资料，其中156例行腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤切除术（腹腔镜组），90例行单纯经阴道子宫肌瘤切除术（阴式组），并对两组围手术期情况进行分析。结果 切除肌瘤最大径：腹腔镜组（7.88±2.78）cm，阴式组（7.89±2.23）cm，P&>0.05；肌瘤个数：腹腔镜组（3.78±5.89），阴式组（4.57±6.78）， P &>0.05；手术时间：腹腔镜组（80.24±20.10）min，阴式组（100.23±30.52）min，P&<0.01；术中出血量：腹腔镜组（50.62±13.24）ml，阴式组（99.62±23.12）ml，P&<0.05；术后病率：腹腔镜组7.34%，阴式组23.5%。结论 腹腔镜辅助下阴式子宫肌瘤切除术是治疗多发性子宫肌瘤微创、安全、有效的手术方式。
【关键词】多发性子宫肌瘤 腹腔镜辅助手术 阴式手术 腹腔镜
【Abstract】 Objective: To investigate the curative effect of abdominal speculum assisting per vagina myomectomy on multiple myomata.Methods: Retrospective analysis the clinical data of mini-trauma operation on multiple myomata fromNovember， 2007 to June， 2009， of which 156 are abdominal speculum assisting per vagina myomectomy （the abdominal speculum group）， and 90 are per vagina myomectomy（the vaginal group）. Then analyze the peri-operation period conditions of the two groups.Results: Muscular tumor’s largest diameter: the abdominal speculum group（7.88±2.78）cm，the vaginal group（7.89±2.23）cm， P&>0.05. Muscular tumor’s piece: the abdominal speculum group（3.78±5.89），the vaginal group（4.57±6.78）， P&>0.05. Operation duration: the abdominal speculum group（80.24±20.10）min，the vaginal group（100.23±30.52）min， P&<0.01. Operation’s hemorrhage volume: the abdominal speculum group（50.62±13.24）ml，the vaginal group（99.62±23.12）ml， P&<0.05. Relapse rate: the abdominal speculum group 7.34%，the vaginal group 23.5%. Conclusion: Abdominal speculum assisting per vagina myomectomy is an safe， effect operation style on curing multiple myomata.
【Key words】multiple myomata abdominal speculum assisting operation per vagina operation abdominal speculum
目前，子宫肌瘤仍然是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，对于保留子宫的多发性子宫肌瘤仍以开腹手术为主，近年来，随着微创手术的不断发展，腹腔镜辅助结合经阴子宫肌瘤切除具有手术创伤小、恢复快、复发率低的优势，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月至2009年4月，我院共收治多发性子宫肌瘤患者300例，其中246例（占82%）根据个人意愿分别行腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除156例及经阴子宫肌瘤剔除术90例。患者年龄28～65岁，平均年龄37.20±3.45岁，术前均仔细检查子宫活动度、大小、肌瘤突出部位，并经B超检查进一步确诊。246例患者均宫颈涂片正常，术前常规检查无手术禁忌证。两组患者的年龄、孕次、产次差异均无统计学意义（P&>0.05）。见表1。
表1. 两组患者一般情况比较（x-±s）
1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械：腹腔镜手术采用德国WISAP电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作。阴式手术使用常规手术器械。
1.2.2腹腔镜辅助组手术方法：手术在全麻下进行，操作分三大部分。
1.2.2.1腹腔镜操作：全麻成功后，患者平躺于手术台上，常规消毒后，进入腹腔镜器械，探查腹盆腔，了解肌瘤分布情况，选取最大肌瘤，单极电钩沿纵轴切开肌瘤包膜直达瘤体，行锐钝行分离暴露肌瘤三分之一，双极电凝止血，转阴道手术。
1.2.2.2阴道操作：如果较大肌瘤位于前壁，选择膀胱沟上方0.5cm处横行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙，直达膀胱子宫腹膜反折。打开反折腹膜，用手触摸切开肌瘤位置，用子宫抓钳夹持瘤壁，将子宫缓慢翻出，切除肌瘤，用手触摸其他肌瘤，逐一切除，2-0肠线缝合瘤腔。遇到较大肌瘤子宫无法翻出时，即先将肌瘤切开，分块自阴道取出，子宫体积缩小后子宫翻出阴道口，逐一切除肌瘤，缝合切口，检查无出血，放回子宫。若较大肌瘤为子宫后壁肌瘤则切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈间隙，打开直肠翻折腹膜，同法切除肌瘤。术毕放置碘伏纱布卷一个，并留置导尿管。
1.2.2.3腹腔镜检查：腹腔内再次充气，检查各创面，生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔，出血面双极电凝止血，必要时镜下缝合止血。清点纱布器械无误，放出腹腔内气体，拔除套管针，缝合穿刺孔。
1.2.3 阴式组手术方法：全麻成功后，术者再次行双合诊检查，进一步了解肌瘤位置。打开腹膜后用手指触摸子宫肌瘤结节，并指引手术刀纵行切开肌瘤表面子宫肌层直达瘤蒂，用巾钳钳夹肌瘤结节并取出，牵出子宫，依次触摸切除肌瘤，逐一缝合子宫切口，生理盐水、甲硝唑纱布冲洗子宫表面，回纳子宫后，检查有无出血后，缝合腹膜及阴道壁。
1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数、术后病率。
1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和x2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
两组患者均无中转开腹者，腹腔镜组、阴式组术后监测肌瘤最大径线及肌瘤数目没有明显差异（P&>0.05）；腹腔镜手术时间少于阴式组，差异有显著性（P&<0.05）；腹腔镜组术中出血量少于阴式组（P&<0.05）；腹腔镜组术后病率低于阴式组，两组相比有显著差异（P&<0.05）。术后随访半年，两组均未发现有子宫肌瘤复发病例。见表2。
表2.腹腔镜组和阴式组比较
3 讨论
保留子宫的必要性：子宫不仅是生育器官，同时还有保持盆底解剖结构完整性的作用，保留子宫对女性内分泌调节亦有重要作用，越来越多的患者甚至是绝经后妇女，均要求保留子宫[1]。本资料显示82%的患者要求保留子宫。近年来，随着妇女保健意识的增强及对性生活质量要求的提高，子宫肌瘤剔除术的比例正在日益增加[2]。多发性子宫肌瘤以往多采用开腹肌瘤切除或子宫切除，患者创伤大，恢复慢，术后并发症多等已是人所皆知的缺点，而腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤切除具有微创、恢复快、术后病率低的优点。本文两组资料显示，腹腔镜辅助组在手术时间、术中出血以及术后病率均优于阴式组。
目前，微创手术正在崛起，阴式子宫肌瘤切除避免了腹腔镜下肌瘤切除体积较大、部位较深、数目较多肌瘤操作时的困难及缝合不牢固等不足，对于肌壁间的小肌瘤腹腔镜手术不能触摸探察，从而复发率高，阴式子宫肌瘤切除克服了以上缺点，但同时也具有定位困难、定位错误、盲目抓取肌瘤时误伤正常子宫组织等缺点[3]，导致子宫创伤大，出渗血多，缝合难度大，手术时间长，患者恢复慢，从以上临床资料分析，腹腔镜下的操作，使手术者操作有方向性，同时明确了子宫肌瘤的分布位置，减少了乱抓、乱钳导致的子宫损伤，使手术时间、出血量均减少；另外，此术可以及时发现和处理盆腔内病变，使原来不适于的病例经腹腔镜辅助后转为可经阴道子宫肌瘤切除者，扩大了阴式手术适应症，使阴道内操作简单化，手术更安全。
单纯的腹腔镜下子宫肌瘤切除是治疗子宫肌瘤的微创方式，但对于多发性子宫肌瘤常常是禁忌症，其一容易遗留小肌瘤致肌瘤复发，其二增加医生缝合的强度、难度，增加了手术后出血的风险系数，腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤切除术避免了以上不足，通过本资料显示，随访半年未见复发。
术中腹腔镜再次探查，是对整个手术情况的检阅，可检查有无临近脏器的损伤，如阔韧带、输卵管系膜的撕裂伤，可在镜下修补、止血，避免这些相关并发症的不良后果[3]，腹腔镜下冲洗，使手术野清晰的优点，本资料也显示，腹腔镜组术后病率更低。
腹腔镜辅助下阴式子宫肌瘤切除有很多优点，但由于手术视野所限，也有一定局限性，对于孕3月以上子宫及阔韧带内较大肌瘤仍应慎重对待，不能一味追求微创而不顾患者生命，手术方式要根据自己的手术经验、患者具体情况决定，本资料因为病例选择严格，成功率才得以保障。
其次，腹腔镜设备昂贵，手术医师、护士培训时间长[1]，往往是人们不接受腹腔镜的理由，目前我们国家的医疗优惠政策逐渐改善，技术交流也逐渐增多，所以这不应该成为拒绝腹腔镜的理由，何况，我们国产器械设备并不昂贵，收费多少也不是一成不变的，人性化服务、提高人们的生活质量应成为我们的出发点。
参 考 文 献
[1]王银雪，应瑜，章君华，等.阴式子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（3）：183-184.
[2]高树生.阴式子宫切除术的进展[J].川北医学院学报，2006，21（3）：209-210.
[3]汪星星，袁均.腹腔镜辅助下阴式子宫肌瘤剔除术和单纯经阴道子宫肌瘤剔除[J].中国医师进修杂志，2007，30（3）：7-8.