关于1例自发性脑出血患者行钻孔引流术后护理

自发性脑出血 [1]是指原发于脑内动脉、静脉和毛细血管的病变出血，以动脉出血为多见，血液在脑实质内积聚形成脑内血肿。脑内血肿可破入脑室或蛛网膜下腔，形成继发性蛛网膜下腔出血。其病因可能为脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，高血压及颈动脉闭塞、烟雾病等。现就1例自发性脑出血患者的护理作如下总结。
　　1 病例资料
　　患者，李×，女性，75岁，住院号：T262063，诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、梗阻性脑积水。患者因头晕、头痛1天，不省人事4小时于2011年4月8日21：30入院。入院查T：37.7℃；P：84bpm，R：24bpm，BP:160/90mmhg，神志呈浅昏迷，GCS（E5V1M1）评分7分，双侧瞳孔等圆等大，D≈2.5mm，对光反射迟钝，颈软，四肢肌张力正常。辅助检查：头颅CT示小脑延髓池、鞍上池、环池、四叠体池、外侧裂池、大脑纵裂池、双额颞部脑沟、扣带沟及小脑幕缘、第四脑室见高密度影，双侧侧脑室呈对称性明显扩张。考虑为：1、蛛网膜下腔出血；2、第三脑室、双侧侧脑室扩大，考虑为梗阻性脑积水。生化检查示：血糖：　　9.49mmol/L，肝功能及电解质六项无异常，即按医嘱做好术前准备：备皮、导尿、术前筛查等，21：50送手术室在局麻下行右侧脑室外引流术。术毕于22：30安返病房。带入头部引流管，可见引流液面波动，引流液呈血性。术后按医嘱给予吸氧、心电监护、监测生命体征及神志、瞳孔Q1H，抗感染、止血、保护胃粘膜、脱水等处理，头部引流管高出脑室出口10cm。4月9日9am患者神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大，D≈2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力及肌张力正常。复查血糖为6.0mmol/L。4月10日10am患者神志转清，复查头颅CT示：原蛛网膜下腔出血吸收，原梗阻性脑积水已恢复，按医嘱给予流质饮食。患者术后持续低热，波动在37.3-38.3℃；血压波动在140-168/77-85 mmhg；脉搏、呼吸无异常。4月11日按医嘱夹闭头部引流管后患者无诉头痛及呕吐等颅内压增高症状。4月12日在无菌操作下拨除引流管，头部敷料干。住院20日，于4月28日痊愈出院。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 做好解释工作 向患者家属详细介绍穿刺原理，必要性及并发症和手术前后的注意事项，以取得患者家属的密切配合。
　　2.1.2 术区皮肤准备 将患者的头发剃除，用肥皂水和温水洗净术区。操作时动作轻柔，不能过频过度翻动，以免出血加重或再出血。
　　2.1.3 术前常规用物准备 按医嘱给予更衣、备血、留置尿管，完善化验检查，迅速建立静脉通道及吸氧，保持呼吸道通畅等
　　2.1.4 准备床位 患者送手术室后给予铺麻醉床，备齐急救用物，安置于重症病房
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 体位与环境　抬高床头15～30°，减轻脑水肿，以利静脉回流，降低颅内压。术后患者取头偏向患侧，并与水平面呈15°～45°，以保持引流管通畅及呼吸道通畅。保持颅内压在0.98～1.96kPa之间。为防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束双手，床旁加床档。病房室温为18～23℃，湿度为 50%～60%，保持空气新鲜、安静、整洁。限制探视人员，医务人员进入都要戴口罩、帽子、换鞋。室内每日用紫外线照射30 min，BID。地面和床栏、床头柜用500ppm消佳净液消毒。
　　2.2.2 观察生命体征[2]
　　2.2.2.1 意识及瞳孔 意识状态是判断病情及预后的重要指标。通过问答及对疼痛刺激的反应观察患者有无意识障碍。如患者由清醒转入昏迷或由浅昏迷转入深昏迷，则提示有颅内压增高或有再出血，应立即报告医生进行处理。瞳孔的改变是脑危象早期出现的重要指征之一。该患者由浅昏迷逐渐转入清醒，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，说明患者恢复较好。
　　2.2.2.2 体温 密切观察体温的变化，患者因累及下丘脑体温调节中枢，均有不同程度的中枢性发热。根据病情给患者头部置冰枕、冰帽，腹股沟等大血管处放置冰袋物理降温，可降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止或减轻脑水肿。放置冰袋时用治疗巾 包裹，注意检查皮肤，防止冻伤，注意观察有无寒战。患者入院即有发烧，体温最高达38.3℃，给予戴冰帽，在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷，在物理降温过程中，每30min测体温1次，并注意观察皮肤颜色及降温效果。出汗较多时，及时擦干汗液，更换内衣，保持床单位清洁干躁。并予抗炎药后，体温逐渐恢复正常。
　　2.2.2.3 血压 患者本身基础血压较高，脑出血后血压进一步升高，严重程度的高血压不仅加重病情，而且可能诱发再出血。此外，在治疗过程中如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。因此，维持一个合理水平的血压是救治成功的关键所在。通常情况下脑出血患者的血压下降不宜超过30mmHg [3]。在应用药物降血压时，注意监测血压，每30min测血压一次。
　　2.2.3 降颅压护理 严格观察患者是否出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，控制液体摄入量，按医嘱及时正确地应用脱水剂，减轻脑水肿。预防便秘。
　　2.2.4 用药的护理 常用的脱水药有甘露醇及甘油果糖等。甘露醇易结晶，且渗至皮下可引起皮肤坏死；甘油果糖浓度过高或滴速过快时，可能发生溶血、血红蛋白尿。因此，应当及时巡回病房，严密观察。应用甘露醇行脱水治疗时，需快速加压静滴，并注意观察患者注射部位有无红肿、渗漏情况。应用甘油果糖时，尽量与甘露醇分开静滴，滴速40～60滴/min。患者输入甘露醇、甘油果糖等高渗性药物4h后，用热毛巾热敷局部，毛巾温度大约40℃左右，以防止烫伤。应激性溃疡导致消化道出血时，给予西米替丁、奥美拉唑静滴。脑出血急性期一般不应用降压药物降血压。当收缩压超过200mmHg或者舒张压超过110mmHg时，可以给予作用温和的降压药物。密切观察用药后的反应，及时报告医生。
　　2.2.5 引流术后的护理[4]
　　2.2.5.1 保持引流管的正确位置 术后将引流瓶悬挂与床头，引流瓶入口高度应高于脑室10-15cm（低于脑脊液初压水平），以维持正常颅内压。过高则达不到减压目的，过低则引起低颅压综合征
　　2.2.5.2 保持引流管通畅 引流管不可受压、扭曲、折叠，每隔两个小时挤压引流管一次，防止引流管阻塞。密切观察引流管内引流液的量、颜色及性质并准确的记录。每日引流液不可超过500ml。
　　2.2.5.3 严格无菌操作 操作时应严格无菌操作，预防颅内感染，按照要求更换引流袋，倾倒引流液时要严格遵守无菌操作原则，防止脑脊液逆流。保持外敷料干洁，及时更换潮湿的敷料。
　　2.2.5.4妥善固定引流管 防止引流管脱出，头部活动适当限制，避免牵拉，防止引流管脱落。 　　 2.2.5.5拔管 一般脑室引流不超过5～7d，拔管前1d，先闭管观察1d，观察患者的生命体征及意识状态的变化。其间若患者意识障碍，烦躁不安，双侧瞳孔忽大忽小至不等大，血压升高，呼吸缓慢不规则，应立即开放封闭的引流管，同时采取相应的抢救措施。
　　2.2.6基础护理 患者住院20天，无并发症发生。
　　2.2.6.1预防肺部感染的护理 肺部感染是脑出血的常见并发症，也是死亡的主要原因之一。保持病室空气新鲜流通，定时开窗通风，定期空气消毒。严格执行无菌技术操作，加强翻身、拍背，每隔2小时1次，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰，必要时吸痰，同时配合雾化吸入。
　　2.2.6.2 压疮的护理　加强皮肤护理，脑出血的患者往往病情重，卧床时间长，而长期卧床病人如采取一种卧位2～4h，就很容易形成褥疮[5]，避免局部长期受压，1～2h定时翻身1次，翻身时注意头、颈与躯体保持在同一直线水平上，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤，在骨突处、足跟处可垫气圈、棉圈、简易水囊，避免局部受压。避免局部皮肤刺激，床单元保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，注意保持皮肤和床褥的干燥，避免皮肤擦伤。每天床上擦浴1～2次，每隔2～3h应协助变换体位一次，防止压疮。
　　2.2.6.3预防泌尿系感染 患者留置导尿期间应严格记录24h出入量，观察尿液的颜色、量，定期进行尿常规检查；保持尿管引流通畅，防止扭曲受压，妥善固定，以防滑脱，在翻动患者时勿将其拖、拉。维持密闭引流，做好患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，床单应清洁干燥无渣屑；每日用0.5％碘伏擦洗尿道口2次，每天更换集尿袋1次，每月更换尿管1次，病情允许下尽量多饮水每天2000ml左右，可口服碳酸氢钠片，以增加尿量碱化尿液作用，防止尿垢附着［6］；保持引流袋低于引流部位。
　　2.2.7 饮食护理 患者由于长期卧床，肠蠕动减慢，营养失调，低于机体生存需要量，应增加营养的供给，给予含高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、易消化的饮食。
　　2.2.8心理护理：脑出血患者发病突然，病情严重，清醒后容易产生焦虑、恐惧、绝望等不良的情绪，导致消极、不配合治疗等行为，甚至出现自杀倾向。护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者讲解有关疾病的知识，使其正确的对待现实，保持良好的心态，积极配合治疗。
　　2.3 出院指导
　　2.3.1初愈后，即使无后遗症，身体也很虚弱，不宜过劳。应慎起居，避风寒，养成良好的生活习惯和饮食习惯，戒烟，注意保持大便通畅，逐渐增加活动量。
　　2.3.2保持稳定的情绪，最好有一清净的环境，安静休养一段时间，不受外界因素的干扰，保持心气平和，有利于人体正气的康复。
　　2.3.3外出时要有家属陪同，嘱患者勿猛蹲猛起，防止摔伤，再度发病或引起骨折。并应经常用温水浸泡患肢，以促进气血运行。
　　2.3.4患者发病前常有先兆：如经常出现头痛、头晕、肢体麻木、震颤，以及一时性言语不利等症状时，应注意血压的变化，及早到医院诊治。
　　2.3.5坚持体育锻炼，增强机体对外邪的抵御能力。根据自身情况选择相宜的方法锻炼，有利于预防本病的发生和反复。
　　3 小结
　　自发性脑出血因病情发展迅速，病死率高，急救要分秒必争。我们在患者进入我院后给予严密观察病情，迅速做好抢救工作，加强手术的术前及术后护理，认真做好健康教育和康复锻炼指导，降低了自发性脑出血的病死率，获得较好的疗效，提高了患者的自护能力及生存质量，使患者满意。急性治疗要点是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命机能和防治并发症。护理上配合治疗要点，加强患者安全防范，密切观察患者病情变化，观察用药后的效果和不良反应，指导患者正确的生活习惯。及时有效的病情观察及护理可以指导临床治疗、缩短住院日、预防和减少并发症，降低致残率及致死率、提高治愈率、改善生活质量。
参 考 文 献
[1]杨玉清，主编.神经内科临床护理质量控制规范与现代护理技术标准工作手册.北京:人民出版社，2007.7:129.
[2]田雪.高血压脑出血患者病情观察和护理对策[J].立体定向和功能性神级外科杂志，2008，21(2):114 115.
[3]郭术璞，王文志，李允德，主编.中国脑血管病治疗专家论集.沈阳:沈阳出版社，1995，272.
[4]顾沛，范淑琴等，外科护理学，科学出版社，2001，29（4）297-298.
[5]吴金花.褥疮预防及治疗的进展 [J] .实用护理杂志，1997，13 (12) ∶ 619.
[6]李业梅．气囊导尿管插管深度的改进对尿道损伤的影响[J]．临床护理杂志，2008，7(1)：77-78.转贴于