作者：王进恩 刘小兵 祝存海 马春清
【摘要】目的 比较鹿角形肾结石几种治疗方法的临床效果，探讨鹿角形肾结石的首选治疗方法。方法 应用ESWL、开放手术、经皮肾镜取石术(PCNL)、微创经皮肾镜取石术（mPCNL）治疗鹿角形肾结石患者132例，并随访观察其疗效及并发症发生率。结果 EWSL者57例，3个月后结石排净率62%，结石未排出的23例改为PCNL；开放手术者36例，手术均获成功，无石率达96%；PCNL者39例，3个月后结石排净率92%。结论 PCNL加mPCNL加ESWL为鹿角形肾结石患者的首选治疗方法；ESWL适用于无肾盂肾盏扩张的部分鹿角形且硬度较低的结石；开放手术可作为其他治疗方法适当的补充术式。
【关键词】肾结石 经皮肾镜术 碎石术
【Abstract】 Objective：To review our experience on management of 132 complexity calculi cases.Methods：We performed extra eorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)。Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)followed by ESWL and open surgery combined with ESWL for 57，39 and 36 staghorn calculi patients respectively。The therapeutic effect and complication we reanalysed. Results：Stone free rate was 62% in ESWL group after3 monthes follow up，92% for PCNL group and 96% for operation+ESWL group.Conclusions：PCNL+MPCNL+ESWL should be the first line therapeuticm ways for patients with staghorn calculi.ESWL can be used for part staghorn calculi cases with normal renal anatomy combined with low density．and open surgery is a appropriate way when the staghorn calculi can not be managed by PCNL or ESWL.
【Key words】kidney calculi percutaneous nephrolithotomy lithotripsy
随着泌尿外科诊疗技术的不断发展，复杂性结石的治疗手段愈来愈多。由于各个医院自身条件及医师水平的不同，采用的方法也不尽相同。我院2006年1月～2008年11月应用ESWL、开放手术、经皮肾镜取石术(PCNL)及微创经皮肾镜取石术（mPCNL）等几种方法或联合应用治疗鹿角形肾结石患者132例，并对这几种治疗方法进行比较，旨在探讨临床治疗复杂性肾结石的首选方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组132例，男76例，女56例，年龄18～83岁，平均45岁。左侧69例，右侧63例。完全性鹿角形肾结石20例(完全肾盂肾盏型，结石完全伸入所有肾盏内)，最大直径7.0cm，最小直径3.0cm。部分性鹿角形肾结石45例(部分肾盂肾盏型，结石分支伸入两个漏斗部)，最大直径6.4cm，最小直径2.7cm。结石并肾盂输尿管连接部狭窄者2例，结石直径分别为2.5cm和3.0cm。结石并马蹄肾者3例， 结石直径2～3cm。多发性肾结石40例， 其中双肾结石12例，异位肾并结石2例， 结石直径分别为1.5cm和2.5cm。孤立肾并结石5例。在132例患者中，并发肾积水者116例，伴肾功能不全者8例。患者均经KUB、IVP、B超确诊；行血、尿常规、尿培养、出凝血时间、肝肾功能及心电图检查。必要时辅助CT检查以更好定位，排除治疗禁忌证。治疗前3天常规应用抗生素治疗。
1.2 治疗方法
ESWL(ESWL组)治疗57例，采用HK-ESWL-VI 碎石机，取仰卧位或半侧卧位，冲击次数2000～4000次，能量级4～6级，脉冲间隔60～80次／S，工作电压9～13kV。每次碎石间隔时间为1周，ESWL后3～7d行KUB复查，观察碎石疗效，确定第二次碎石部位。
开放手术(开放手术组)治疗36例。3例巨大鹿角形结石采用肾窦内肾盂切开加肾后下部联合切开取石。肾实质切开取石术组18例均为肾内型肾盂肾结石患者，结石最大直径4.2cm。肾盂联合积水纤维化后肾实质切开取石组15例均为肾窦内肾盂肾结石患者，对手术后的残留结石，在术后1个月行ESWL。
PCNL(PCNL组)治疗42例。采用连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位。以wol f8／9．8F输尿管镜经尿道进入患侧输尿管，留置5F输尿管导管达肾盂，如有结石阻挡则击碎部分结石，留置气囊尿管。改为俯卧位，腹部下垫一小枕使腰背部成低拱形。穿刺点选择在患侧第11肋间腋后线与肩胛线之间区域，在B超下，18G肾穿刺针与水平面呈30°～60°穿刺进入中后组肾盏，同时从患侧输尿管导管推注生理盐水，见尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺鞘，使用筋膜扩张器将通道扩张至16F，留置peel—away鞘作为工作通道行MPCNL。采用wolf8／9.8F硬质输尿管镜，用钬激光将肾盏及肾盂内结石击碎取净，摆动输尿管镜寻找上下组肾盏内结石，将其粉碎后冲出或取出，术毕留置14F造瘘管。若行PCNL，则进一步将通道用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至22F，采用20.8F经皮肾镜，推入镜鞘，插入镜芯寻找结石，采用钬激光或EMS第三代弹道超声碎石清石系统。根据结石硬度及位置，选择钬激光，单独使用弹道或超声碎石系统及联合使用两碎石系统，先取出穿刺肾盏及肾盂结石，再检查肾盏结石并清除，术毕留置16F造瘘管。2组患者均顺行置入5F双J管。术后5～7d复查B超或KUB，必要时行肾脏CT检查，若无结石残留，或残石直径&<4mm，无梗阻及临床症状，造瘘管引流液转清后拔除。若有较大残余结石，则行原通道或重建通道二期经皮肾取石，或者辅以体外冲击波碎石(ESWL)治疗。术后1个月拔除双J管。
1.3 统计学方法
使用SPSS13．0统计软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
ESWL组多在门诊治疗，经2～6次治疗后，结石在3个月完全排净49例，排净率达62%。55例患者ESWL后有不同程度血尿，多于排尿2～4次后消失。肾绞痛6例。低发热(体温在38℃以下)4例。高热2例(39.5℃以上)，患者二次入院经消炎后行输尿管镜碎石术。22例石街形成，无结石碎块梗阻而并发感染及肾功能损害，无须造瘘引流。
开放手术组开放手术时间80～190min，平均105min；术中平均出血150ml，10例输血。术后1个月复查KUB，残余结石3例，占8%，住院15～20天，均在1个月后行ESWL治愈。无尿瘘及继发出血，无术后肾周积液感染。
PCNL组经PCNL一次取净结石13例，经MPCNL取净结石24例，二次取净3例，三次或四次各1例，1例二次取石后残留结石未继续治疗。PCNL组与MPCNL组均分别成功建立22F和16F肾穿刺通道。2组复杂形结石手术时间分别为(105±16)min和(120±15)min，P&<0.05；结石清除率分别为61.6(8／13)和66.7(13／24)，P&>0.05。出血量分别为(150±15)ml和(105±16)ml.P&>0.05.2组肾盏多发结石手术时间分别为(95±17)min和(110±12)min，P&<0.05；结石清除率分别为67(8／12)和88(30／34)，P&<0．05。PCNL手术时间均短于MPCNL，差异均有统计学意义(P&<0.05)。2组复杂形结石清除率差异.无统计学意义；其中有5例 是PCNL联合MPCNL取石，手术时间(95±17)，1例肾下极肾盏内仍有小块结石残留，接受ESWL 治疗。术后无出血、感染、尿瘘等并发症。
3 讨论
肾脏复杂形结石对患者的最主要影响是造成肾功能的损害，结石取出较困难，无论采用何种治疗方法，治疗的主要目标是在有效清除结石，解除梗阻的同时最大限度保护肾功能，并提高术后无石率。
3.1 ESWL治疗复杂性结石
广义来讲，除结石以下有尿路有梗阻及全身出血性疾病患者外，均可采用体外冲击波碎石治疗，但实际操作中应注意ESWL的并发症。完全鹿角形结石一度被 认为是ESWL的禁忌证，随着经验的积累，现在采用ESWL对复杂形结石进行治疗已能取得良好效果，有报道[1]采用ESWL对鹿角形肾结石取得很好的效果。特别是对伴有感染石形成的鹿角形结石，效果尤好。本组采用分次ESWL，间隔时间不少于7～10d，且每次治疗放电不超过2500次，以免引起肾组织损伤.获得碎石率为72%、排净率为62%的较好疗效。再次碎石前应确保远端尿路结石完全排除，否则会导致远端梗阻加重，继发感染。依次行肾盂出口部、肾上中下盏的结石碎石，可减少石街的形成，取得最快的排石效果。对结石嵌顿时间长，近期无绞痛发作，肾积水严重或肾功能不良者，行逆行肾盂造影了解梗阻情况后再行ESWL。肾鹿角形结石多为感染性结石，结石体积愈大，蕴藏的细菌愈多，碎石愈彻底，释放的细菌愈多。加之治疗时肾盂内压力增高和黏膜的损伤，有可能发生泌尿系感染和败血症，有文献报道ESWL后出现败血症继而导致成人呼吸窘迫综合征病例。本组ESWL后7例发生发热，分析原因可能与碎石后结石梗阻导致尿液滞留，以及细菌通过损伤的黏膜进入淋巴管血液循环所致。我科有两例出现败血症症状，经过泰能联合头孢类抗炎10天左右，症状好转。因此，术前需严格控制尿路感染故术前应用广谱抗生素3～4d预防感染是非常重要的。如果化验证实有尿路感染时，应在控制感染的基础上，方可行ESWL治疗。石街形成是ESWL治疗鹿角形结石的常见并发症，石街阻塞输尿管，又易加重感染的发生率。单用ESWL治疗复杂形结石的方法仍有争议，因为有报道单用ESWL治疗，结石排净率为80%左右。本组ESWL排净率达62%，较文献报道低，与我们采用适当的方法及碎石机冲击波源的类型及其他技术方面有关。分析本组治疗结果，综合以上因素考虑，我们认为肾内型肾盂且体积较小的部分复杂形结石，肾盂输尿管轴与下组肾盏轴夹角&>90°的鹿角形结石适宜ESWL治疗。对老年性或其他复杂性结石不能耐受手术治疗者也首选ESWL。ESWL治疗复杂形结石患者痛苦小，无需麻醉，恢复快，排石率高，对体积较小及伴感染石的鹿角形结石效果很好。但并发症较多，结石不能排尽还需要继续手术治疗。经ESWL后易引起周围组织粘连及纤维化，从而给开放手术带来难度。肥胖患者也不适宜ESWL治疗。根据第22届世界泌尿外科学会议，对ESWL治疗尿结石的适应症曾有规定:①肾盏、肾盂结石小于2—3cm，具有正常肾功能及泌尿功能的，单选ESWL。②结石大于2—3cm，结石坚硬或一侧肾功能差者，ESWL配合腔内技术。③结石3—4cm，硬性结石伴肾盂扩张时，宜作微创手术。
对复杂形结石的处理，尤其是巨大鹿角形肾结石及解剖结构异常患者的结石，开放性手术依然是目前的主要治疗方法。因手术治疗在临床上的复杂性，各家报道的方法各有千秋。无论采用何种术式，总的原则应为尽可能取净结石，避免损伤肾内血管，保护肾组织。肾窦内肾盂切开取石术对许多鹿角形肾结石疗效良好，为基本术式。对于肾内形肾盂尤其是既往有肾结石手术病史者，患肾与周围组织粘连较严重，经肾窦内肾盂切开取石，一般较难，又容易导致肾盏及肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至大出血，采用微创手术也更难，解剖结构不清，容易出血。这种情况下，很多人报道肾实质切开联合经肾盏气压弹道碎石术效果较好。创伤小，安全性高。我科就采取这种手术方式治疗了3例，效果很好。必要时可根据结石大小、数目和部位加用其他切口。肾窦内肾盂加肾后唇联合切开取石术治疗巨大鹿角形肾结石得到广泛认同，其优点为无需阻断肾血流，手术操作简化；术野暴露清晰，取石容易，出血少，在直视下取石对肾组织损害轻，对肾功能影响小。多发性肾结石开放手术取净结石并非易事，文献报道手术残余结石率为10～25%。本组残留2例，较文献报道低。残余结石是术后尿路梗阻和感染及结石复发的重要原因，甚至造成肾功能丧失等严重后果。ESWL开展后对术后残石的处理就容易了，术中对移动到某个小盏的结石内小结石可不必强取，以免引起损伤导致肾内大出血。一旦残余结石引起梗阻，应积极处理，加强术后抗感染措施及保持尿液引流通畅。本组有2例结石残留，其原因主要是结石数量多，术中肾内出血，不允许手术过多取石操作。最后行ESWL后结石都排出。术中使用双J管作内引流，保证术后尿路通畅，减少感染。根据经验及文献报道，认为肾鹿角形结石手术适应证为：①X线片显示单发结石面积&>3.0cm×2.5cm。②鹿角形结石并盏内多发结石，盏口狭窄者。③肾盂出口或输尿管存在先天性或继发性梗阻因素者。④不宜行ESWL且能耐受手术者。⑤并发严重肾积水、肾功能明显损害或反复肾内感染者。⑥以前曾做过患肾手术.对于较大及肾脏有解剖异常的鹿角形结石尤适于开放性手术治疗，本组中复杂性结石合并马蹄肾，一般这类病人常合并肾盂输尿管梗阻症状，血管异常及肾旋转不良，增加穿刺的难度，行微创手术要求技术很高，一般采用开放手术治疗，术中取净结石的同时矫正畸型，治疗费用相对较低。但开放手术对患者创伤较大，出血较多，恢复较慢。根据患者经济情况，只要对侧肾功能正常，复杂性鹿角肾结石，有时考虑肾切除减轻病人经济负担。
3.3 PCNL治疗复杂形结石
随着微创技术的发展，国外多数学者主张ESWL+PCNL +ESWL“三明治”联合处理复杂形结石。从而减少对肾组织的损伤。对于很多非肾积水型鹿角形结石一直是个难题，传统采用肾蒂阻断肾实质切开取石术，创伤大，出血量多，术后常因迟发性大出血导致需肾切除，近年来多数学者[2-9]采用PCNL与MPCNL联合处理，成功率72%～89%，我科室成功率69%，几乎相同。能源的选择是微创手术的关键，钬激光因为有很小的组织穿透性成为最好的能量源，利用钬激光的热能钻孔效应，使结石气化形成细小颗粒。该能源提高了PCNL的成功率。采用新型经皮肾镜联合弹道超声碎石清石系统治疗肾结石具有碎石清石效率高的优点，特别是治疗直径&>2cm的肾盂结石较MPCNL有明显优势；而MPCNL适合治疗直径&<2cm的肾盂结石及肾盏结石；联合使用PCNL和MPCNL治疗鹿角形结石可望提高结石清除率。本组利用PCNL钬激光处理42例，其中有26例是因为ESWL治疗不成功而改为PCNL，其中有5例采用PCNL与MPCNL，效果满意。穿刺及建立造瘘通道为PCNL成功的关键，只要熟悉肾脏的解剖及B超和X线图像，经皮肾镜取石术可以安全可靠地在B超和x线定位下完成。随着术者技术熟练程度的提高，经验的积累，再加上微创技术广泛的开展，设备的日新月异，手术的成功率愈来愈高，其并发症的发生率逐渐减少。与ESWL和开放手术相比，PCNL[10]具有下面特点：①对患者的创伤小，术后疼痛少，恢复快。②可在肾镜直视下确认结石并进行治疗，碎石屑可立即取出。③可重复进行手术，且不受结石大小限制。④在任何阶段均可中止手术，对难度较大病例可暂时中止处置。⑤对某些特殊成分的结石(如一水草酸钙和胱氨酸结石)，硬度极高，ESWL往往不能奏效，采用PCNL治疗较为合理。 PCNL+MPCNL+ESWL适用上述绝大多鹿角形结石，是治疗该类结石的发展方向。但这种方法对于手术设备及技术均要求较高，费用较高，目前尚未完全普及。对于复杂性结石合并孤立肾者采用此种方法更好，但必须有丰富临床经验，否则将带来切除肾的后果.根据我们的经验，我们认为：PCNL+MPCNL+ESWL联合应用的疗法对于绝大多数鹿角形结石的治疗是最佳的选择；单一ESWL和PCNL适用部分鹿角形结石，PCNL和ESWL治疗小鹿角形结石，可具有相同效果。而对巨大鹿角形结石，需多次进行PCNL或ESWL治疗，及肾功能很差的鹿角形结石，适合开放手术，它可以一次取净结石。对巨大肾积水，已无肾功能的肾脏，可行肾切除。减轻患者经济负担。总之，随着泌尿外科诊疗技术的飞速发展，腔镜及微创技术的成熟，鹿角形结石治疗的成功率已大大提高，总的趋势向微创方向发展，联合ESWL，开放手术作为微创手术不能安全解决的一种最基本方法有效补充。
参 考 文 献
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