关于血管损伤的治疗体会

作者：王志 申海生 李百强 赵东宾

【摘要】目的 通过本组病例提高对于四肢血管损伤的认识。方法 本组报告了18年间45例血管损伤伴有肢体损伤。其中开放性损伤25例，占55.6%，闭合性损伤20例，占44.4%。骨折采用切开复位、钢板内固定或髓内钉内固术。对于开放性损伤彻底清创。对于闭合性损伤高度警惕。结果 本组无1例死亡，30例重建循环在6小时以内，占78、94%（30/38）。一期截肢5例，二期截肢2例。结论 四肢血管损伤机制复杂，合并伤多，处理困难，所以强调早期诊断，正确处理，争取在12小时以内处理血管，恢复肢体血液循环是抢救肢体的关键。同时，要认真处理好合并损伤及深筋膜切开，保证肢体成活，提高四肢血管损伤的治愈率。
【关键词】血管损伤 循环重建 损伤
　　血管损伤是一种肢体损伤同时伴有的一种重要并发症。早期诊断，妥善治疗，及时修复，肢体可获得挽救，相反，延误诊断及治疗，可能牺牲肢体以至生命。现将我们自1992年6月-2010年6月18年间收治的45例血管损伤病例报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 年龄，性别，男性35例，女性10例，年龄最大69岁，最小15岁，以青壮年为多，20-45岁占40例，为88.89%。
　　1.2 损伤性质 开放性损伤30例，占66.67%，闭合性损伤15例，占33.33%。
　　1.3 损伤因素 车祸35例占77.78%，工伤8例，占17.78%，枪伤2例，占4.44%。
　　1.4 伤及血管 桡动脉2例，肱动脉10例，掴动脉25例，股动脉8例。
　　1.5 合并损伤 骨折脱伤40例，占88.89%，其中肱骨骨折2例，占5%(2/40)，股骨骨折5例，占12.50%（5/40），浮膝综合症20例，占50%（20/40），膝关节脱位8例，占20%(8/40)，桡骨骨折5例，占12.5%（5/40），周围神经损伤伴行静脉损伤25例，占55%（25/45）。
　　1.6 血管损伤至手术重建时间 6小时以内25例，6～11小时15例，12～24小时3例，超过24小时2例。
　　1.7 血管损伤的处理 血管完全断裂在无张力的情况下做端端吻合15例，血管损伤超过2cm以上需行大隐静脉或人工血管移植15例，5例探查血管部分损伤仅做血管修补缝合，4例接诊时肢体已明显坏死，做一期截肢，1例观察后出现肢体坏死做截肢手术。
　　1.8 骨折处理 钢板螺丝钉固定30例，髓内钉固定10例，其中5例行二期植骨。
　　2 结果
　　本组45例经治疗无1例死亡。肢体成活40例，截肢5例，30例血管重建均可触及远端动脉搏动和肢体肤色正常，8例脱位整复，深筋膜切开，探查血管完整，血管压迫解除循环正常。40例骨折脱位中虽有5例二期植骨均达骨愈合。功能评定为优、良、可，优者，肢体远端有近于正常，22例，占50%。良者为损伤远端有部分肌肉主动收缩活动伴有关节部分自主活动4例，占22.5%。可者为肢体远端无肌肉自主收缩活动，关节无自主活动9例。
　　3 讨论
　　做到早期诊断、妥善处理。四肢血管损伤的处理时间与死亡率、截肢率、感染率和肢体的缺血性挛缩的发生率有密切关系[1]。首先应明确损伤的性质是开放性损伤还是闭合性损伤。对于开放性损伤，一般诊断并不难，有搏动性出血或搏动性张力性血肿；伤肢远端循环不良，皮温低，颜色苍白，远端脉搏动消失或减弱。在处理上，争取早期清创，及时和妥善的清创术预防感染和成功修复组织的基础，清创应包括清洁，消毒皮肤，冲洗伤口，去除异物，清除血肿，彻底止血，切除一切丧失活力的组织，同时，保护重要组织。缝合、消灭创口，必要时引流创口。清创术争取在伤后6-8小时以内尽快做好，并且在这段时间内修复血管，重建循环。如清创不彻底，尤其是肌肉清创不彻底，即使血管修复完善，也可因伤口感染或组织坏死，使修复血管外露、感染，继发性出血而致失败。做好损伤血管的清创，是获得血管修复成功的关键，如严重的血管挫伤或有栓塞，应切除伤段，切除至内膜分离部正常组织。处理方法达到吻合处无张力者做对端吻合血管，如缺损较大不能达到无张力吻合时，做自体静脉移植修复。 转贴于 并将修复后的血管用健康肌肉覆盖，定点缝合肌肉，保证创口引流通畅。本组中开放性血管损伤10例，均在6小时以内清创，修复血管循环重建。8例行端端吻合，2例行移植大隐静脉。10例中无一例截肢。对于闭合性血管损伤提高警惕，因为闭合性血管损伤较为隐蔽，无伤口、无外出血。在损伤后早期可触及肢体远端的动脉搏动或“肢体循环尚好”的假象给予“安全感”或误为“血管痉挛”⑴，不能因远端有脉搏存在而排除有血管损伤的可能性。要正确处理骨折中合并血管损伤，由于解剖的关系，常发生在膝关节附近的骨折脱位并发掴动脉损伤，锁骨骨折伴发锁骨下动脉损伤，原因是这些部位血管较为固定，同时，靠近骨折处，容易造成血管损伤。在这些损伤中常希望用交感神经阻滞、抗凝治疗或筋膜切开来恢复，以至丧失治疗时间，造成不良后果。早期诊断是关键。在有肢体缺血动脉实验中[2]，缺血1-6小时90%肢体成活，缺血12-18小时50%肢体成活，缺血24小时仅20%肢体成活。有报告在动脉损伤的病人中10%的运端搏动是正常的[3]，所以对于临床显示主要动脉损伤征象或判断其可能性较大时，应果断地探查血管，不必采取保守观察态度，不要等到肢体出现坏死征象时，才诊断血管损伤，而延误治疗机会。本组中有一例病人为右胫骨上段骨折，伤后3小时来院，足背动脉搏动较弱，误以为“血管痉挛”给予解痉药物观察治疗。于入院后24小时出现足趾早期坏死征象，乃探查和修复掴动脉，吻合血管通畅。但远端血管床有广泛栓塞，肢体循环未能建立，导致小腿坏死而行股骨髁上截肢，教训惨痛。另有一例15岁病人，因摔倒而致闭合性肱骨髁上骨折。动脉搏动较弱，因骨折移位明显，手法整复较为困难，故行切开复位，并探查肱动脉，发现肱动脉完全断裂，及时做了大隐静脉移植吻合，重建肢体循环。骨折用两根克氏针固定，6周后复查骨折愈合，拔除克氏针桡动脉搏动良好，前臂、手功能正常。
　　正确处理血管损伤合并骨折。血管损伤合并骨折的发生率在30-55%[4]，在手术探查血管的同时或之前，复位骨折并做可靠的内固定，以免血管再次受到损伤，给修复篾这有一个安全稳定的环境，有利于血管损伤修复取得成功，手术切开复位可以清除血肿，去除无生机的组织，减轻张力性水肿和动脉痉挛，切开紧张的筋膜，本组18例骨折伴血管损伤切开复位行钢板螺丝钉或髓内钉内固定。有5例明显骨缺损者，创口愈合后1个月后进行二期植骨，全部达到骨愈合。
　　肢体血管损伤和严重缺血可能发生筋膜间隔区综合症的发生。如何预防和治疗，应高度警惕，尤其是伤后就诊间隔时间较长的病人，更应注意。筋膜间隔区综合症可发生于任何类型的损伤中，但多见于动、静脉的联合损伤伴有休克的长时间肢体缺血。肢体缺血，细胞缺血；缺血时间越长，肌肉变性越严重。一般肌肉缺血2-4小时后，即出现功能性改变，而缺血12小时后，可以发生永久性功能障碍，这时即便修复血管，循环重建，其变性的肌肉仍将产生水肿，体积膨胀。而密闭的筋膜间隔区无膨胀余地，这就会引起筋膜间隔区内压力增高，这一变化又促使局部循环障碍，血管内容渗出，细胞间隙发生水肿，导致筋膜间隔区压力进一步增高，形成恶性循环，最终造成肌肉组织的广泛坏死，导致肢体截肢。对于筋膜间隔区综合症的早期诊断很重要，在早期毛细血管充盈试验可正常，肢体远端搏动也可触及，甚至间隔区压力上升到一定限度，已使供应组织的小动脉发生关闭，筋膜间隔区综合症已经形成后，亦并不一定影响肢体的主要动脉搏的血流，往往这时肢体远端搏动仍然存在，导致临床上容易疏忽，发生漏诊。所以任何观察神经肌肉的功能，并测定间隔区内压力是非常必要的。因此强调早期切开减张，切开深筋膜，在血管修复以前及以后，都是必要的。处理及时，血管修复满意，大多数将不遗留永久性缺血的并发症在下肢特别是肢体循环重建距受伤时间较长，肢体缺血时间超过6-8小时以上更应当提高警惕。
　　神经功能恢复较大程度上决定了拯救肢体的功能。神经的损伤有两方面因素，⑴直接外力所致血管和神经损伤；⑵间接原因肢体缺氧引起神经组织的损伤。前者应努力修复，使神经连续性再通。后者是肢体缺血缺氧，神经组织是对缺血缺氧最敏感的组织，争取时间，尽早使远侧恢复血运，循环重建。给予神经的恢复有一个有利的环境。本组中结果优者病例没有主要神经损伤，神经功能恢复较完全，良者神经较重的挫损伤或部分撕裂、或切割伤一期修复，神经功能获得部分恢复。可者神经完全撕裂的或切割伤虽然进行了一期手术，有些虽然神经损伤不严重但肢体缺血缺氧时间过长，神经恢复较差。
　　对严重损伤的肢体如何正确估计和决定保留肢体或截肢应当机立断。根据创伤肢体不同组织损伤程度，创口污染程度，及另一些主要脏器损伤等分别给予评分，客观地评价和决定肢体保留与否，挽救肢体的问题要从局部到全身各方面全面地衡量和权衡利弊得失。通过抢救能获得肢体保留的要保留，对不值得抢救的肢全应截肢，使病人早日康复。
参 考 文 献
[1]黄耀添，等.火器性四肢动脉伤，中华骨科杂志，1997，17：111.
[2]M．11er HH Quantitative of the time factor in arterial injuries Aan surg，130．428.
[3]胡嘉彦，等.四肢血管损伤.中华骨科杂志，1982，2:153.
[4]胡清谭.单纯性股骨髁下骨折伴急性动脉损伤.中华外科杂志，1962，10：59.转贴于