关于腹腔镜下胆囊切除术（LC）1456例体会

【关键词】腹腔镜下　胆囊切除术
　　自从1991年我国云南曲靖第一例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科在我国迅速兴起，并向传统外科提出了挑战，并直接引起了外科领域的一场变革。L C保留了手工胆囊切除术（O C）和非手术疗法的优点，并取得了与O C的同样效果，且具有手术后病人切口疼痛轻、恢复快、创伤小、生活质量高、住院时间短、疤痕小的优点，深受病人和外科医师们的欢迎。L C存在三维空间与二维平面之间的差别，缺乏开腹手术的那种手感，视觉角度亦不同。随着术者技术水平逐步提高，手术适应性的范围正在扩大，手术种类逐渐增多，原被列为L C禁忌症或相对禁忌症的部分病例已经变为或正在变为L C手术的适应症。2006年全国腔镜会议已将L C术列为胆囊切除的金标准。随着各项技术的日趋成熟，L C术也迅速在全国推行，并且深入基层医院。我院自2005年10月—2011年6月近六年开展L C以来，共进行了1456例。以下将相关资料收集，并附作者一点体会以供参考。
　　1　资料与方法
　　1.1临床资料
　　本组1456例病人，男性792例，女性664例，年龄16岁—89岁，急性发作159例，慢性反复右上腹疼痛1172例，无症状者125例。
　　1.2手术方法
　　373例采用硬膜外麻醉，1083例采用气管插管全麻，体位均为头高脚底位，右侧抬高，穿刺孔位置脐上（下）、剑突下各1c m切口，肋弓下锁骨中线3-4c m处，及腋前线3-4c m处各0.5c m切口，其中三孔法850例（三孔法：腋前线3-4c m处孔省去），四孔法606例。
　　建立CO2气腹，用大布巾钳抓提脐部两侧皮肤，用ve r e s s针（气腹针）或套管穿刺锥垂直穿刺有突破感，确认进腹后，冲气至12—15m m H g，进镜后将其余3孔或2孔在腹腔镜直视下进入。
　　腹腔探查以减少漏诊或误诊，助手抓钳提起胆囊底或体部向右上推移以显示整个胆囊，术者抓提胆囊壶腹或胆囊颈部往左下牵拉。
大多数患者的胆总管能隐约或清晰看到，少数因炎症、粘连、解剖等因素胆总管难以发现。认准胆囊管在胆囊总管入口处稍上方，用电钩及分离钳解剖三角区，分出胆囊动脉、胆囊管、胆总管，确认三角区后上方空虚无其它管道后，在胆囊管距胆总管约0.5c m处，以钛夹夹闭胆囊管共3处，在近端2处钛夹与远端1处间离断胆囊管，同时钛夹夹闭并离断胆囊动脉，因胆囊动脉变异较多，有些病例因炎症等原因不一定解剖的很清楚，可在三角区空虚处内上方上钛夹，以防出血。术者提起胆囊颈，以电凝钩顺逆结合剥离胆囊，直至游离，电凝胆囊床并从剑下切口取出胆囊和结石，术野冲洗，必要时放置引流。结束前检查穿刺孔有无出血，放空气腹，缝合切口。 　　 2　结果
　　1451例患者手术成功，5例中转开腹，中转5例中2例为急性发作一周左右，胆囊坏疽，三角区解剖不清；1例为慢性反复发作，肠管与肝脏及胆囊致密粘连，无法分离，三角区亦无法解剖；1例为胆囊大部分植入肝脏，剥离时出现不可控出血；1例为胆道变异不能辨认组织结构。手术成功者中，放置引流203例，其中一例患者双胆囊管，为罕见胆道变异。放置引流患者中有两例引流出胆汁，考虑有胆漏，但引流通畅，患者无明显症状，其中一例患者引流管放置半月无胆汁后拔除，一例患者放置40天后拔除，均痊愈出院。L C平均用时约35分钟，术后病人8-12小时即进食，下床活动，平均住院3.5日。本组1456例中术后有肩部疼痛者40例，十几日后随访均好转，考虑为气腹所致；有明显皮下气肿2例；有腹壁明显瘀斑者一例，随访观察均自动吸收；剑下切口感染3例，换药后好转。无术后内出血，无邻近脏器副损伤及其它罕见并发症。
　　3　讨论
　　微创技术的迅猛发展为外科手术开辟了新的领域，本组1456例病人的LC取得了与OC同样的效果。
　　3.1L C手术要求手术者在有成熟的开腹胆囊手术的基础上才能进行，对胆道系统的解剖及变异情况有充足的认识，该手术的并发症发生率并不高，但往往后果严重，故开展该项手术时应十分重视。O r l a n d o收集美国34所医院4640例资料认为术者经过75例操作后，其并发症发生率从5.3%下降至0.98%，为预防操作不当所致并发症，故应以严格训练积累经验来避免。
　　3.2病例的选择：对长期反复发作的胆囊炎症及上腹部大手术史病人需谨慎对待。术前谈话一定要让患者有充分的认识，分离解剖胆囊时更需细心。
　　3.3放置引流：对炎症重，手术创面大，或疑有胆管损伤，应及时放置好引流并保持引流通畅，通畅的引流可以避免患者二次手术。
　　3.4正确认识和对待中转手术，中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。L C遇有以下情况时需及时中转开腹手术：①难以控制的动脉出血②大量静脉出血难以止血或术野显示不清③发现或疑有胆管损伤④发现或疑有肠管损伤⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的疤痕性粘连难以分离者⑥不能辨认正确解剖关系。