关于保守治疗小儿肱骨髁上骨折80例

【摘要】目的 讨论肱骨髁上骨折分型、手法整复、小夹板及钢丝托板外固定，辨证分期用药。方法 根据骨折分型，采用不同手法整复和不同的外固定，结合骨折三期辨证分型外用中药治疗，重点防治肘内翻的发生。结果 对80例骨折分别以手法复位，配合小夹板、钢丝托板外固定及外敷中药，早期功能锻炼。平均随访2年，优：肘关节屈伸功能受限10°以内，肘内翻5°以内，56例；良：肘关节屈伸功能受限10°～20°，肘内翻6°～10°，18例；可：肘关节屈伸功能受限21°～30°，肘内翻 11°～15°，4例；差：肘关节屈伸功能受限30°以上，肘内翻15°以上，2例。优良率达92.5%。结论 肱骨髁上骨折手法整复外固定有利于小儿避免手术切开复位内固定，防止儿童发育期骨骼的损伤，依据骨折分型，采用不同的手法整复及外固定，对于各种类型的肱骨髁上骨折，可获得满意疗效。
【关键词】肱骨髁上 骨折 手法复位 外固定
　　肱骨髁上骨折(supracondylar fracture ofhumerus，SFH)约占所有儿童骨折的16％，占儿童肘部骨折的2/3[1]。报道的治疗方法较多，疗效也不尽相同，治疗方法不当致肘部畸形或关节僵硬等并发症等在临床工作中也不少见，自2006年8月～2009年3月我们对80例儿童肱骨髁上骨折采用保守治疗即手法复位小夹板、钢丝托板外固定，结合骨折三期辨证采用中药外敷治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 本组80例，男51例，女29例；年龄3-12岁，平均6.5岁；横断骨折48例，斜型或螺旋骨折24例，粉碎性骨折8例；伤后就诊时间1h～2d，平均10.2h；住院时间6～12d，平均9.5天。
　　1.2 分型
　　按Gartland的分类标准[2]Ⅰ型：无移位或轻微移位；Ⅱ型：骨折有移位但非完全移位；Ⅲ型：骨折完全移位。按受伤机制分型，可分为伸直型，屈曲型。伸直型占绝大多数。本组80例均无血管、神经损伤。
　　2 治疗方法
　　2.1 整复
　　以右肱骨髁上骨折伸直型的尺偏移位骨折为例。患者取坐位，由助手将患者上臂固定，医者右手握住患者手腕，肘半屈曲位，用力拔伸牵引患肢，同时，医者左手托握患肢骨折部，以虎口抵推骨折近断端，中、四指扣拉骨折远断端，拇对用力并同时使患肢屈肘至60°左右，即可复位。手法要求医者两手协同配合，达到牵引下瞬间复位。
　　2.2 固定及外敷中药治疗
　　伸直型肱骨髁上骨折在维持牵引情况下，肱骨内髁处置一弧形小压垫，用三条胶布交叉粘贴固定，然后外敷中药，再用绷带由内向外包扎几圈，用四块小夹板固定。外敷中药根据骨折三期辨证用药，早期外敷消肿止痛散，以行气活血消肿止痛，药物组成为当归尾、川芎、红花、赤芍、青皮、茜草、乳香、三七、桃仁等；中期外敷续断接骨散，以接骨续筋，药物组成为当归、川芎、三七、杜仲、续断、土鳖、乳香、血竭等；后期外敷止痛壮骨散，以活血化瘀温经通络，药物组成为杜仲、三七、续断。木瓜、天麻、五加皮、上桂等。夹板要求前后两块的下端成向上的弯月弧形且外面分别有一突起的小栓以便绷带捆扎。前侧夹板下端弧形置于肘窝；后侧夹板下端的弯月弧形则置于尺骨鹰嘴且上方放一棉垫，棉垫的厚度根据远折端后移程度及整复后残留移位情况决定。内侧夹板下端超过肱骨内髁1～2cm，外侧夹板下端至肱骨外髁，四块夹板上端应不影响肩关节活动为准，用扎带绷带包扎，最后用自制钢丝托板屈肘90°固定。屈曲型髁上骨折用四块直夹板加小压垫外固定，绷带包扎，钢丝托板固定于伸直位，两周后改为半屈曲位固定，以免影响肘关节功能。
　　2.3 功能锻炼　　
　　肱骨髁上骨折复位后为防止重新错位和肘内翻，往往过多地强调良好的外固定和患肢制动，而忽视相应的功能锻炼，结果使肘关节长期处于一个体位，致使关节内粘连，肌肉萎缩，关节僵硬，导致患肢功能障碍。肱骨髁上骨折已经整复后，应立即进行功能锻炼。早期作握拳伸直运动，即肩、肘、腕三大关节保持不动，仅手一面徐徐握拳，一面再徐徐伸直，使手部各肌肉、前臂各肌腱都得到正常的生理舒缩。两周以后，可加大到腕部活动，肩部适当活动。后期骨折临床愈合后可进行自主的肘部功能锻炼，以恢复功能。
　　2.4 功能评定标准　　
　　优：肘关节屈伸功能受限10°以内，肘内翻5°以内；良：肘关节屈伸功能受限10°～20°，肘内翻6°～10°；可：肘关节屈伸功能受限21°～30°，肘内翻11°～15°，差：肘关节屈伸功能受限30°以上，肘内翻15°以上。
　　3 结果
　　表1：分级及治疗结果如下
转贴于 　　4 讨论
　　复位原则 肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应仔细阅读X线片，充分判明胃，折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位1次成功。
　　目前对肱骨髁上骨折的治疗存在争议，王根学[3]回顾分析164例不同类型的肱骨髁上骨折的临床资料，对手术治疗与非手术治疗影响肘关节功能恢复情况进行比较，非手术治疗平均肘关节功能恢复时间35天，恢复优良率92.98％，手术治疗平均肘关节功能恢复时间62天，恢复优良率62.50％，其认为大多数肱骨髁上骨折采取非手术治疗，肘关节功能恢复较为满意。
　　对于形成肘内翻的原因一直是众多学者探讨的焦点，主要有以下因素：①骨折远端尺侧倾斜及移位，目前这一观点为大多数学者所接受；②尺侧骨皮质压缩，刘氏[4]研究得出骨折端尺侧边缘的应力要比桡侧高出很多，应力集中，加之骨折时暴力方向作业造成尺侧骨皮质受到挤压而致塌陷嵌插，使骨折远端尺偏而致肘内翻；③骨折远端的旋转移位，导致内侧接触面小于外侧接触面，由于重力作用和肌肉牵拉也易于造成骨折远端内倾；④骨骺损伤：骨折时内侧骨骺受到挤压发生损伤，外上髁及肱骨小头骨骺受刺激，使外髁生长速度增加而产生肘内翻畸形；⑤软组织因素。综合以上因素，治疗肱骨髁上骨折时预防肘内翻畸形发生的关键是良好的复位及良好的外固定。
参 考 文 献
[1] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学出版社.2004，2362.
[2] Brubacher JW，Dodds SD．Pediatric supracondylar fractures of the distal humerus[J]．Curr Rev Musculoskelet Med．Humana Press Inc．2008，5：21-27．
[3] 王根学．肱骨髁上骨折的治疗及肘关节功能恢复的疗效观察．中国冶金工业医学杂志，2003，20(5)：344—345．
[4] 刘贤炳．肱骨髁上部位应力场分布的有限光分析．中国中医骨伤科，1993，1(3)：9-11．