关于腹腔镜阑尾切除术的临床应用体会

【摘要】目的 探讨腹腔镜在阑尾切除术的安全性及其临床应用。方法 在腹腔镜阑尾切除术中，应用三孔丝线缝合及结扎的方法处理阑尾根部、包埋阑尾残端。结果 56例患者中无一例中转开腹，均顺利完成LA手术，无其他术中、术后并发症。结论 腹腔镜阑尾切除术的方法是可行的，是一种安全、微创、探查范围广的手术术式，它可弥补开腹手术的不足。
【关键词】腹腔镜术 阑尾炎 阑尾切除
【Abstract】Objective To explore the safety and clinical application of laparoscopic appendectomy . Methods The root of vermiform appendix was stitched up and enwrapped in laparoscopic appendectomy by silk suture . Results Of the 56 cases， none of them changed to laparotomy. All operations were completed as planned. There were no intraoperative or postoperative complications. Conclusion Laparoscopic appendectomy by silk suture show thatthe method is feasible. It is a safe、minimally invasive、wide exploration surgical procedure.It made up for the lack of laparotomy
【Keywords】 Laparoscopy Appendicitis Appendectomy
　　随着医疗器械的更新和微创理念的更新，腹腔镜阑尾切除术（LA）得以广泛开展，同时，LA的手术方式也不断改进。从2008年1月～2010年7月，我院采用3孔丝线缝合打结的方法进行腹腔镜阑尾切除术，手术56例，效果满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组5例中男16例，女40例。年龄12～63岁，平均31.8岁。其中单纯性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎32例，坏疽性阑尾炎8例。解剖位置异常的有：腹腔后位阑尾2例，右肝下阑尾1例，1例合并有糖尿病，4例合并有卵巢囊肿，手术时一并剥除。
　　1.2 手术方法 麻醉均采用气管插管+静脉复合麻醉。术前患者排空小便，不需留置导尿管。于脐下缘做10mm弧形切口，插入气腹针，接气腹机，使腹内压维持11mmHg左右后，拔针置入10mm Trocar，再插入腹腔镜镜头，观察全腹腔。第二、三孔分别位于右麦氏点（10mm Trocar，主操作孔）与耻骨联合上２cm。患者取头低足高位，左倾斜10°～25°，充分暴露回盲部。沿结肠带寻找阑尾，用腔镜手术钳夹小纱布分离阑尾周围的粘连，腹腔镜弹簧抓钳抓住阑尾向上提起，保持一定张力。用电凝钩逆行紧贴阑尾凝断系膜至阑尾根部，这种处理方法一般很少出血。偶尔碰到较大的阑尾动脉出血，则用腔镜弯分离钳将动脉夹住电烧灼，烧灼时不要将动脉烧穿，只要止住血就行。
然后用4号丝线缝扎或直接结扎阑尾根部，大钛夹于远端夹闭阑尾，在缝扎线与钛夹间剪断阑尾。用通电的剪刀电灼阑尾残端黏膜，4号丝线做荷包包埋阑尾残端。于右麦氏点10mm套管内取出阑尾。如阑尾肿大＞10mm，取出困难，可将其放入小塑料袋，于右麦氏点戳孔拉出。在清理腹腔时，若脓液较少，用小纱布块拭净即可；若脓液较多，则先用吸引器吸净脓液后，再用生理盐水冲洗。
　　2 结果
　　本组52例无一例中转开腹，均在腹腔镜下完成手术。一般手术时间40～100min，平均60min；住院时间4～6天，平均5天。术后无腹腔内出血、腹腔残余脓肿、伤口感染等并发症发生。所有伤口均甲级愈合。术后排气时间：最短12h，最长42h。 　　 3 讨论
　　3.1 腹腔镜阑尾切除术是安全、疗效好的手术方法 急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。经典的阑尾切除术式经过了100多年的验证，已被证明是最成熟的术式。因而腹腔镜阑尾切除术一出现，国内外就对其远期效果和并发症存在有争议。因此许多医生和患者都不太愿意接受LA。临床实践证明LA是安全、疗效好的手术方法。1992年Pier［1］报告一组LA 678例，病人全部顺利康复。笔者的56例阑尾炎患者均在腹腔镜下进行阑尾切除术，亦全部康复出院。这就更加深了患者对LA手术安全性的认可。
　　3.2 腹腔镜手术的微创性 在开腹手术中，有时由于切口过小或寻找阑尾困难常需延长手术切口，因而对患者的损伤大。而在LA手术存在切口小，疼痛轻，创伤小［２］。对于肥胖和异位阑尾患者，其优势更为明显，不存在延长切口的问题。腹腔镜操作空间大，戳孔小，即使戳孔偏离阑尾位置也用不着延长切口。同样也可通过这三个操作孔完成异位阑尾和妇科并发症的手术。笔者通过这三个操作孔在完成阑尾切除的同时，也完成了合并有卵巢囊肿的手术。同时还可完成宫外孕和卵巢黄体破裂等易误诊的急腹症手术，提高了确诊率。
　　3.3 阑尾根部处理的方法 阑尾根部处理有多种方法［３］，包括丝线结扎或缝扎、可吸收夹结扎、Roeder结结扎等。笔者采用与开腹手术类似的方法用丝线缝扎阑尾根部，然后用电灼阑尾残端，其目的是使残留于阑尾残端黏膜上的细菌凝固、变性、坏死，不易形成残端脓肿；同时灭活阑尾残端黏膜，使其丧失分泌功能，避免手术后残株炎的可能。最后荷包包埋阑尾残端。荷包包埋残端的方法是：缝线做完荷包后，将缝线打结后稍收紧，然后提起双缝线，另一把分离钳将残端塞入荷包内，收紧线结包埋残端。
　　3.4 腹腔镜手术降低了切口感染率 传统手术的感染率较高，为10％～30％［4］。腹腔镜下阑尾切除术的感染率为1.2%。这是由于阑尾是经套管或放入小塑料袋中取出，避免了阑尾与戳口直接接触，减少了污染机会。
　　3.5 腹腔镜手术的不足 我们应该清醒的认识到：腹腔镜阑尾切除术还是存在不足的：它只是给外科医生提供了一种新的手段，而不是万能的方法。LA不能完全取代OA，这也是腹腔镜存在中转腹手术的原因。对于腹腔广泛粘连，存在阑尾周围脓肿的患者我们大多只能通过开腹的方法解决。笔者在选择腹腔镜手术病例时，也比较慎重，不会要求存在阑尾周围脓肿或腹腔广泛粘连的患者选择腹腔镜手术，这也是56例患者没有出现中转开腹的原因。因此，腹腔镜阑尾切除术只是阑尾炎的一种手术方法，而不是万能的方法。
参 考 文 献
[1]Pier A.Laparoscopicappendec to my probleme in General Surgery， Philadelpia: Lippincot Co，1991；(8)：416.
[2]彭志万，舒柏荣，张克难.电视腹腔镜阑尾切除术1148例分析.中国内镜杂志，2001，7(1)：48～49.
[3]汤治平，陈建安，叶宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析.中国内镜杂志，2002，8(2)：103～104.
[4]何佳.综合措施预防阑尾切除术切口感染[J].宁夏医学杂志，2003， 25(3):165-166.