浅议子宫颈癌的诊断浅析

【摘要】目的 讨论子宫颈癌的诊断。方法 根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断。结论 宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。
【关键词】子宫颈癌 诊断
　　宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自20世纪70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变，为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，现将子宫颈癌的临床诊断分析如下。
　　1 诊断
　　1.1 询问病史
　　按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄、孕产次和时间。
　　1.2 临床表现
　　(1)早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。
　　(2)阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长，周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。
　　(3)白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为黏液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。
　　(4)晚期继发性症状：晚期患者根据病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。
　　(5)后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。
　　1.3 妇科检查
　　妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。
　　(1)宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。
　　(2)宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。
　　(3)宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状，质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。
　　(4)阴道和穹隆部：癌灶侵犯阴道及阴道穹隆部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬、缺乏弹性等。 　　 1.4 辅助检查
　　(1)阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95％乙醇溶液内15min，取出后采用巴氏染色法染色。
细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。
除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广直用Bethesda(TBS)分类法。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述，同时对标本制作，教材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。
　　(2)碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2％碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。
　　(3)阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
　　(4)宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
　　(5)宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。
　　(6)其他检查：根据患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。
　　2 有关分期的补充说明
　　(1)不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体，因此，不考虑列入分期。
　　(2)0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。
　　(3)I期：I A期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。I A期再分为I A1期和I A2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“I B期隐匿癌”的名词应予取消。
　　(4)Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为ⅡB期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根据其他检查列为I期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。
　　(5)Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。
　　3 病理分型
　　病理分型主要有：①宫颈鳞形细胞癌；②宫颈腺癌；③宫颈腺鳞癌。
参 考 文 献
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