【摘要】目的 观察GSS联合后外侧植骨融合术（PLF）治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 对56例腰椎滑脱症患者施行GSS联合PLF的临床资料做回顾性分析。结果 随访0.5-6年，临床优良率92.8%，术后0.5-1.5年拍片，除1例老年患者因严重骨质疏松发生内固定松动，植骨未融合外，其余均融合，融合率98.2%。结论 应用GSS联合PLF治疗腰椎滑脱症是一种操作简单，复位满意，神经损伤并发症低的治疗方法。
【关键词】GSS内固定系统 后外侧植骨融合术 腰椎滑脱症
【Abstract】 purpose：to observe the effect of the treatment of lumbar olisthe disease that GSS used in joint of the posterolateral interbody bones(PLF) .Method: the clinical data of 56 cases with lumbar olisthe done GSS and PLF in patients were retrospectively analyzed. The results of the follow-up 0.5-6 years， the rate of the good examples on clinical is high up to 92.8%， the examination shows that ， postoperative 0.5-1.5 years later， except one example that an elderly patient due to serious osteoporosis occur bone graft fixation failed ， interbody bones were loose ， the others allfused ，the rate is up to 98.2%.Conclusion : using GSS and PLF method to treat the lumbar olisthe disease is a kind of treatments which is simple operation， reset satisfaction， nerve damage complications low.
【Key words】GSS show fixation system ， the fusion of posterolateral interbody bones ， lumbar olisthe disease
退变性腰椎滑脱是骨科常见病之一，在人群中的发病率约为5%，最常见的症状是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，需要手术治疗的仅30%[1]。治疗的目的是解除患者症状，并使脊柱获得长期稳定，基本治疗原则是减压和植骨融合，目前大部分主张在充分减压的基础上行复位内固定，以利于早期活动，同时提高植骨融合率。我科从2004年1月-2009年10月收治56名腰椎滑脱患者，均采用后路减压椎弓根螺钉内固定（GSS）辅以后外侧植骨融合术（PLF）治疗，术后效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
56名患者中，男性32例，女性24例；年龄36～75岁，平均年龄58.6岁。本组患者术前均行腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位片，以了解有无峡部裂，区分真性和假性滑脱。其中真性滑脱38例，假性滑脱18例。按Meyerding分级：Ⅰ度23例Ⅱ度26例Ⅲ度7例。临床主要表现症状为腰痛伴有下肢神经症状和间歇性跛行，伴有单侧下肢放射疼痛34例，双侧下肢放射疼痛22例，间歇性跛行13例，足踇趾背伸力减弱18例。
1.2 手术方法
本组病例均行严格的保守治疗后，无明显效果，遂行GSS+PLF手术治疗。手术采用气管插管全麻，患者俯卧于手术台上，以滑脱阶段为中心做后正中纵行切口，钝锐结合分离双侧骶脊肌，显露棘突、椎板、小关节突及横突根部，确定椎弓根进针部位，并做定位，C形臂X光机透视定位针位置正确无误后，拧入椎弓根螺钉，全椎板减压，神经根管扩大，松解上下位神经根，必要时摘除突出椎间盘。
安装适形预弯长短合适的纵向钛棒，撑开器撑开，提拉复位滑脱椎体。再用骨刀剥离两侧横突骨床，自体骨或人工骨植骨，安装连接横杆。再次C形臂X光机透视，了解滑脱椎体复位情况。关闭伤口，手术完毕。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素治疗7-10天，一般使用激素和甘露醇3天，以减轻炎症反应和组织水肿，同时可以促进神经功能恢复。术后一般24-48小时拔除引流，2周拆线，床上锻炼腰背肌，4-6周在支具保护下适当下地活动，3个月后去除支具锻炼。
1.4 疗效评定标准
对本组病例进行术后随访，了解术后病情结合查体及相关检查，观察植骨融合和内固定情况。采用Suk等[2]标准判断植骨融合情况；①若植骨与横突间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4度，认为植骨已经融合；②若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4度，则认为植骨可能融合；③若未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度大于4度，则认为未融合。对于可疑融合的患者行CT检查了解融合情况。根据腰椎滑脱术后疗效评定标准[3]评定疗效：
优 植骨融合良好，无腰腿痛及神经根损伤体征，腰部活动接近正常，恢复原工作。
良 植骨融合良好，无神经根损伤体征，有轻度腰痛或腿痛，腰部活动轻度受限，可从事原工作。
可 植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，腰部活动受限，可以坚持一般轻工作。
差 植骨未融合，原腰痛及腿痛及神经根损伤症状未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。
本组患者全部随访，术后随访时间为0.5-6年，平均3.8年。术后伤口均一期愈合，无并发感染，有3例硬膜损伤，给予修补。术后腰腿痛完全消失48例，仍有轻微的腰痛不适5例，感觉腰部酸胀不适1例，1例伴有骨质疏松，术后椎弓根螺钉松动，植骨未融合，感觉症状同术前。根据上述疗效评定标准，优47例，良5例，可3例，差1例，优良率92.8%。
3 讨论
3.1腰椎滑脱手术要有严格的适应症[4]。一般认为：①Ⅱ度以下的腰椎滑脱，经非手术治疗后，腰腿痛无缓解，②Ⅲ度以上，伴或不伴有神经症状，③腰椎滑脱呈进行性加重，④出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。手术适应症选择不当，是术后效果不理想的一个重要原因。本组病例均经过保守治疗，效果不理想，而且影像学检查确实证实有压迫神经等导致临床体征的原因存在。
3.2神经减压要彻底，内固定要坚强。全椎板切除减压可以彻底解除硬脊膜的压迫，减少复位时对神经根的牵拉损伤，有利于滑脱椎体的复位，同时可以行神经根管减压，彻底松解神经根，合并有椎间盘突出，可以一并摘除。坚强的内固定有利于椎体稳定性的进一步加强，对脊柱结构的恢复，维持脊柱的平衡，对脊髓保护起到重要作用。对于老年患者，合并有严重骨质疏松患者，椎弓根螺钉有可能松动，导致植骨不融合，滑脱复发。
3.3滑脱复位是目标，椎体融合是根本。作者认为：滑脱椎体尽可能的复位，但是不要强求解剖复位。临床实践中相当一部分患者难以达到100%解剖复位[5]。腰椎滑脱是长期退变积累的结果，其周围结构发生了相应改变，已具有相对适应性，如果大幅度复位，将导致术后神经根紧张，神经发生牵拉性损伤等并发症。我们采用后外侧融合（PLF），是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式，要点为横突间及小关节间植骨，其操作简便，可同时进行减压手术，周围血运丰富，利于植骨融合，缺点是较椎体间融合强度小[6]，但是可以避免椎体间融合时发生植骨块脱出，减少神经血管损伤的风险。
参 考 文 献
[1]方忠，李锋.退变性腰椎滑脱症的治疗进展.生物骨科材料与临床研究，2010，7（4）：25-26
[2]Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de2 compression in spond2ylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997，22(2):210-220.
[3]杨双石，刘景发，吴增晖，等.腰椎滑脱症不同术式治疗的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2000，7（4）：404-405.
[4]侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志，1998，18（12）：707-710.
[5]姜欢畅，王吉兴.退变性腰椎滑脱治疗的现状与争议[J].中国矫形外科杂志，2010，18（15）：1285-1287.
[6]陆生林.退变性腰椎滑脱的手术治疗进展[J].中国现代药物应用，2010，4（17）：223-224.