10例儿童狼疮性肾炎病理与临床浅析

【摘要】 目的 分析肾活检病理与实验室指标，探讨儿童狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）病理与临床的关系。方法 根据WHO1982年的分型标准对10例儿童LN病例分型，对各型LN病例的肾活检病理及实验室指标等结果进行比较。结果 病理类型以IV型LN最多，临床表现以肾病综合征型为主，IV型LN肾组织受损最为严重。结论 儿童LN的病理与临床之间存在一定关系，积极肾活检对治疗及预后有重大价值。
【关键词】 儿童 狼疮性肾炎 病理类型
【Abstract】 Objective To explore the relationship between the pathological classification and clinical manifestations of Lupus Nephritis (LN) in children by renal biopsy and laboratory examination. Method The pathological classification of LN was made according to the criteria of WHO 1982， then compare the Renal biopsy and routine laboratory in different types of LN. Results Type IV of LN was the most common，and usually appeared as nephritic syndrome.The renal injury of type IV of LN was relatively obvious. Conclusion A positive correlation is demonstrated between pathological classification and clinical manifestation of LN in children. Renal biopsy was valuable for treatment and prognosis evaluation of LN.
【Key Words】 Children Lupus nephritis Pathological type
　　系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，几乎所有的SLE患儿均出现肾脏受累，表现为狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）。LN不仅是儿童SLE最常见和最严重的危及生命的主要原因之一，也是影响远期预后的关键。肾组织病理活检是LN诊断和治疗的重要手段。本文通过对福建省立医院近年来10例LN病例的回顾性分析，结合查阅文献资料，探讨LN病理与临床表现、实验室检查及肾损害程度之间的关系。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料 福建省立医院2005-2011年住院治疗的LN患儿10例，其中女性9例，最小年龄9岁，最大年龄13岁，平均年龄10岁；男性1例，年龄14岁，男女比例为1：9。发病时间距离首次就诊时间最短7天，最长10个月，平均4个月。10例患儿均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE的诊断标准，同时均有不同程度的肾损害，如肉眼血尿或镜下血尿、持续性蛋白尿、肾功能减退等[1]。
　　1.2 方法 （1）实验室检查：包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态、肝肾功能、血脂、血电解质。免疫学检查包括：抗核抗体（ANA），抗dsDNA抗体，抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM）、血清补体C3和尿β2微球蛋白。（2）肾脏病理检查：10例患儿均在B超定位下行经皮肾脏穿刺活检术，穿刺肾脏组织分别作光镜（HE、PAS、PASM及MASSON染色）、免疫组化（IgA、IgG、IgM、C3、Clq、C4）染色检查和电镜检查。根据世界卫生组织（WHO）1982年修订的LN分型标准进行病理分型[2]。（3）对光镜所见肾脏病变的活动性及慢性化程度及小管间质病变（TIL）用半定量方法，按无、轻、中、重度分别以（—）-（+++）判定，并以活动指数（AI）和慢性指数（CI）表示[3] [4]。（4）LN的临床分型：参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000-11珠海会议标准分为以下类型：孤立性血尿和/或蛋白尿、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。
　　1.3 数据处理 所有病例数据均采用统一的调查表进行收集，采用Excel 2003建立数据库。统计数据构成比例、平均值及标准差等，所有分析用SPSS 17.0完成。
　　2 结果
　　2.1 LN的病理分型 根据WHO1982年修订的LN分型标准，本组病例中病理分型如下：系膜增生型（II型）2例，占20%；弥漫增生型（IV型）7例，占70%；膜型（V型）1例，占10%。IV型LN最为常见。
　　2.2 LN的临床表现 见表1。本组LN病例中表现为肾病综合征型的占60%，主要见于IV型LN，也可见于II型及V型LN。孤立性血尿和（或）蛋白尿占30%，见于II型及IV型LN。急性肾炎型占10%，见于IV型LN。
　　表1 LN的临床表现（例）
　　
　　2.3 LN的实验室检查 见表2。本组LN病例中24小时尿蛋白定量大于50mg/kg占70%，主要见于IV型LN。血清IgG、IgA、IgM升高均见于IV型LN。ANA升高、抗dsDNA升高及补体C3降低的发生率分别为90%、90%及100%，在各型LN中比例均较高。尿β2微球蛋白升高占30%，均见于IV型LN。
　　表2 LN的实验室检查（例（%））
　　
　　2.4 LN小管间质病变 见表3。按半定量方法对本组LN小管间质病变进行评分后分级，其中1级与2级病变者多见，分别占50%与40%。1级病变见于各型LN，2级病变均见于IV型LN。3级病变1例，见于IV型LN。
　　表3 LN小管间质病变（例）
　　
　　2.5 LN的活动指数、慢性指数和小管间质病变 见表4。对本组中各型LN的活动指数（AI）、慢性指数（CI）和小管间质病变（TIL）进行比较，IV型LN的AI、CI和TIL的平均值均高于II型和V型LN。
　　表4 LN的AI、CI和TIL（x-±s） 转贴于 　　
　　3 讨论
　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病，而狼疮性肾炎（LN）是继发于该病的一种常见的肾小球肾炎。与成人相比，儿童更易发生肾损害，肾脏受累的几率几乎达到100%[5]。相对于成人，SLE在儿童时期的发病率较低，在5岁以前很少出现，但在青春期有一个发病高峰，儿童时期发病男女比例为1：4.3，男性患儿发病比例高于成年男性[1]。本组病例中，患儿发病年龄为9至14岁，患儿均处于青春期阶段，女性患儿占大部分，10例中仅1例为男性。动物实验证明，雌激素可以刺激自身抗体的产生，促使肾组织免疫复合物沉积增多，而雄激素可能是一种与之相对应的保护性因素[6]。儿童期男性雄激素水平相对较低，雌酮羟基化产物相对较高；而女性随着青春期卵巢逐渐发育成熟，体内雌激素水平开始逐渐升高并趋于稳定，以上可能是儿童期男性患儿比例高于成人，且女性患儿在青春期时存在一个小高峰的原因。
根据LN的肾损害程度，WHO制定了LN的分型标准，将其分为6种病理类型，从极其轻微的病变至广泛弥漫的增殖性病变，终末期出现肾小球硬化。据报道，儿童LN中I型和II型占25%，III型和IV型占65%，V型占9%，各型之间转型常见[7]。本组病例中IV型LN占70%，且病理改变复杂，病变程度严重。
　　儿童LN肾损害多见，无特征性，蛋白尿几乎都存在，伴不同程度水肿，持续镜下血尿常见，50%左右表现为肾病综合征型，部分表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿及急性肾炎型等[7]。本组病例中临床分型以肾病综合征型为主，占60%，与上述文献报道相符。研究发现LN的临床表现与肾组织病理改变存在一定的相关性，II型和III型多表现为肾炎综合征，IV型和V型多表现为肾病综合征[8]。本组病例显示，大部分IV型和V型LN表现为肾病综合征型，符合上述文献报道。
　　本组病例中出现大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量&>50mg/kg）的占70%，这一结果与临床表现以肾病综合征型为主有关。尿β2微球蛋白是一个评价肾小管间质受损的指标，在本组病例中有30%患儿尿β2微球蛋白升高，且均为IV型LN，提示IV型LN肾间质受累较其它型严重。血清抗体检测的异常，以IgG升高最为多见，占60%，且IgG、IgA和IgM升高的病例均为IV型LN，提示IV型LN的免疫复合物形成与沉积较多。在狼疮活动性指标方面，ANA和抗dsDNA阳性率达90%，补体C3降低见于所有病例，且在各型LN中上述指标阳性率均高。提示SLE合并肾脏病变者，大多处于活动期，补体C3和ANA、抗dsDNA均是敏感性较高的检测指标。
　　除肾小球病变外，LN患儿还出现不同程度的肾间质病变，并与肾功能损害密切相关。在较多文献报道中，均显示各型LN的病变特征以IV型最为突出，肾小球、间质和小血管都有病变且较严重，LN的所有病变特征在IV型都可出现，是最具代表性的类型[9] [10]。本组病例中TIL为2级和3级的，均见于IV型LN；而II型和IV型LN的TIL病变相对较轻，均为1级。有文献报道，TIL病变越重，肾活检时血肌酐水平越高，TIL与肾功能的关系较肾小球病变更为密切[10]。同一类型的LN病例间因病理改变范围和程度不同所致的预后不同，AI和CI都是评价肾组织受损程度的指标，与TIL正相关。AI和CI都与病理类型有关，但两者意义不同：AI代表肾组织病变的活动性，与发病时临床表现关系密切；CI代表肾功能受损的程度，可作为判断预后的指标；AI和CI值同时增高，则常提示预后差，且较单一的CI值增高判断更为准确[11]。本组病例中，IV型LN的AI、CI和TIL值均较高，与文献报道相符。因此，IV型LN是肾间质、肾功能受损最严重，活动性最高，临床表现最突出，且预后较差的病理类型，值得高度重视。
　　目前通过临床表现和现有的无创性实验室指标，可以提示LN的活动性及肾损害程度等，但对LN的病理类型的推测尚不准确，并且有少数病例临床表现与肾脏组织学损害程度不相符。Jacobsens等发现：若肾活检时病程超过1年，则发展为终末期肾病的相对危险度为5.0，主张早期行肾活检以有效指导治疗[12]。一次肾活检只能代表病程中的某一阶段，LN的临床经过多为缓解与发作相交替，其病理类型也会相互转化。因此，对于SLE患儿，及时的肾活检和重复肾活检能及时明确病理类型，判断病变的活动性，制订合理的治疗方案和推测预后，是非常有价值的。
参 考 文 献
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