关于老年患者髋关节置换术的麻醉体会

论文代写网： 　　目前髋关节置换术已成为髋关节外伤，肿瘤及股骨头坏死等严重髋部疾病最有效的方法之一，由于这类手术患者年龄偏大且多合并多种内科基础疾病，髋关节置换术中出血多，骨水泥的使用，麻醉等因素均可引起致命性危险，故麻醉处理较为棘手。本文总结我院40例老年患者在连续硬膜外麻醉下行髋关节置换术的麻醉体会。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 全髋关节置换术12例，人工股骨头置换术28例，年龄65-80岁，男21例，女19例。40例中，有不同程度高血压病及心电图异常者16例，合并糖尿病9例，有慢性支气管炎5例。术前针对合并症口服降压药使舒张压尽可能控制在100mmHg以内，口服降糖药或使用胰岛素使血糖控制在3.9-8.0mmol/L，抗生素滴注并结合雾化吸入控制肺部感染。
　　1.2 麻醉方法 全部采用连续硬膜外麻醉，术中监测心电图，血压，心率，呼吸，脉搏血氧饱和度，开放静脉通道，取患侧在上侧卧位，与L2-3间隙穿刺成功后予2%利多卡因3-5ml试验量，5分钟出现麻醉平面后视阻滞范围和血压波动情况小剂量分次注入4-6ml局麻药，尽量控制阻滞平面在T10以下。术前缓慢预补充液体500-1000ml，术中按300-500ml/h速度补充液体，失血量超过500ml的予以输血，术中持续面罩吸氧。为预防血管扩张血压下降，心律失常，过敏性休克，甚至心搏骤停等不良反应，在使用黏合剂前5-10分钟，常规静脉给予地塞米松10-20mg。手术中准确掌握混合后骨水泥的温度，减少单体吸收，并在髓腔内插入8号导尿管以解除髓腔压力上升。
　　2 结果
　　密切观察生命体征，术中患者血压均有不同程度下降，下降值大于20%，经扩容和应用麻黄碱10-20mg后维持稳定。心率减慢至60次以下者7例，经阿托品0.3-0.5mg静脉滴注后心率回升到60次以上。手术过程均顺利，无一例发生肺栓塞，骨黏合剂并发症及其他并发症，硬膜外阻滞效果满意。
　　3 讨论
　　老年患者术前常合并多种疾病和重要脏器功能的衰退，心肺功能评价较为困难，大大增加了麻醉和手术风险。髋关节置换术选用硬膜外麻醉，完全可以满足手术要求的阻滞范围，而且因血管扩张可以改善下肢血流，阻断因创伤引起的应激反应，减少了深静脉血栓的发生率，而选用全麻则术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。硬膜外麻醉下肌肉松弛良好，利于手术操作及关节复位，术后保留硬膜外导管行术后镇痛，可减轻术后疼痛，增加肢体愈合能力，减少大量镇痛药导致的呼吸抑制，减少术后肺部并发症。连续硬模外麻醉用于老年患者，一般只需小剂量局麻药即可达到满意的麻醉效果，由于老年人硬膜外腔狭窄，麻醉覆盖平面较年轻人宽，故应严防局麻药过量。本组患者注药后的血压虽较麻醉前有所下降，经静脉补液和使用麻黄碱后，患者的血流动力学基本处于稳定状态，脉搏血氧饱和度因持续吸氧较麻醉前提高。 我们体会，麻醉中应注意以下几点：
　　（1）髋关节置换术创伤大，失血多，去截除股骨头，扩大股骨髓腔和修整髋臼时出血速度快。而老年患者体液总量少，常有血容量不足，加上心血管储备能力下降，容易发生失血性低血压和休克。故术前应尽量纠正低血容量和电解质紊乱，术中应加强对血容量的监测与及时补充，力求血压平稳。
　　（2）肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主要原因，发生率高达35%，严密监测脉搏血氧饱和度和动脉血气，及时发现术中低氧血症，对早期发现肺栓塞有利。
　　（3）髋关节置换术中可能出现骨水泥反应。对于采用骨水泥黏合假体时，由于单体入血可引起一过性外周血管扩张，低血压，心跳减慢等，应充分补充血容量。使用骨水泥前常规静脉注射地塞米松10-20mg，术中准确把握混合后骨水泥温度，减少单体吸入，降低髓腔压力，并且加强监测，发现问题及时处理。
　　 （4）老年人肺泡弹性，肺顺应性降低，气体交换功能降低，使重要脏器的氧供接近临界状态，加之合并慢性肺部疾患使麻醉手术期更易发生缺氧和二氧化碳蓄积，故麻醉维持浓度宜低，每次药量宜少且术中持续低流量吸氧，连续监测血氧饱和度，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。
参 考 文 献
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