鞘内联合注射甲氨蝶吟和地塞米松治疗神经精神狼疮的最佳方案研讨

【摘要】 目的 探寻3种鞘内联合注射甲氨蝶吟（MTX）和地塞米松（DXM）方案治疗神经精神狼疮NPSLE的最佳方案。方法 23例NPSLE随机分成A、B、C三组。三组均予以甲泼尼龙MP冲击疗法（1g/d×3d）、静脉应用环磷酰胺CTX（0.4g／w，≤3次）、鞘内联合注射MTX和DXM（每周1次，≤3次）。其中A组： MTX 5mg +DXM 5mg，B组：MTX 10mg + DXM 10mg，C组：MTX 20mg + DXM 20mg。观察3种鞘内联合注射MTX和DXM方案治疗NPSLE的效果，并探寻其中的最佳方案。结果 3种治疗方案治疗NPSLE均有效，有效率95.6%（22/23），其中A组患者治疗后缓解所需时间长，缓解率85.7%（6/7）；B组和C组患者缓解缓解所需时间短，且两者无明显差异，缓解率均达100%，但C组患者不良反应发生率较高。结论 剂量组（MTX 10mg + DXM 10mg）为三种鞘内联合注射MTX和DXM治疗NPSLE方案中的最佳方案。
【关键词】神经精神狼疮 甲氨蝶吟 地塞米松
【Abstract】 Objective To explore the best one of the three kinds of treatment of intrathecal injection of Methotrexate(MTX) combined with Dexamethasone(DXM) for patients with Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus(NPSLE). Methods 23 cases with NPSLE were randomly pided into group A， B and C. Three groups were treated with methylprednisolone (MP) pulse therapy， intravenous cyclophosphamide (CTX)， and intrathecal injection of MTX combined with DXM. Group A， B and C were treated with MTX 5mg combined with DXM 5mg， MTX 10mg combined with DXM 10mg， and MTX 20mg combined with DXM 20mg， respectively. Then compared the efficacy of three kinds of treatment of intrathecal injection of MTX combined with DXM for NPSLE. Results The three kinds of treatment were all effective， and the total effective rate was 95.6% (22/23). It took more time to meet remission for patients in group A， with the remission rate of 85.7% (6/7). While patients in group B and group C needed less time to meet remission with the remission rate of 100%， and there was no significant difference between the efficacy of two groups. However， there was a higher incidence of adverse reactions in patients of group C. Conclusion Intrathecal injection of MTX 10mg combined with DXM 10mg was the most effective and safe one in the three treatments of intrathecal injection for patients with NPSLE.
【Key words】 Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus Methotrexate Dexamethasone
　　神经精神性红斑狼疮（NPSLE）是系统性红斑狼疮（SLE）患者较为危重的并发症，是导致SLE患者死亡的主要原因之一[1]，其临床表现复杂多样，无特异的实验室检查标准，给临床诊断和治疗带来一定的困难，但随着新的治疗技术的发展，其预后明显改善。因此，探索安全有效的治疗方法意义深远。我们对23例NPSLE患者给予MTX 5mg +DXM 5mg、MTX 10mg + DXM 10mg、MTX 20mg + DXM 20mg鞘内注射治疗的效果进行了回顾性分析，以期进一步提高对NPSLE治疗的认识，鞘内注射期间保留全身激素和CTX等治疗。
　　1 资料和方法
　　1.1病例选择：选取2009年4月—2011年4月在我院23例诊治并符合98年美国风湿协会（ACR）SLE分类标准及美国风湿协会NPSLE定义[2]的患者。全部患者均具有神经系统或精神异常症状，包括：①焦虑症7例；②头痛4例；③认知功能障碍4例；④失神小发作型癫痫3例；⑤无菌性脑膜炎3例；⑥舞蹈病2例。同时除外：①有中枢神经系统感染；②高血压脑病；③尿毒症脑病；④长期用激素出现的良性颅内压增高；⑤水电解质和酸碱平衡紊乱。其中男2例，女21例，年龄13-65岁，平均（26±11）岁，平均发病时SLE病程为（3.1±2.4）年。
　　1.2入选条件：⑴系统性红斑狼疮病情活动指数（SLE DAI）评分＜12分，存在神经精神症状且短期内不累及生命者；⑵神经科干预治疗，包括抗精神病药物及抗癫痫药物治疗1周无效或效果欠佳者；⑶相当于强的松0.5mg，至2mg糖皮质激素连续治疗2周以上不缓解者。
　　1.3方法：23例随机分为三组：A组：MTX 5 mg﹢DXM 5mg；B组：MTX 10mg﹢DXM 10mg；C组：MTX 20mg﹢DXM 20mg。以3ml生理盐水稀释药物，通过常规腰椎穿刺注入鞘内，注射过程中采用按摩式推注（≥10min），所有病例均注射3次，每周1次，注射3次仍无缓解视为无效。所有病例在治疗过程中均保留原激素及神经科药物的治疗。
　　2 结果
　　2.1鞘内注射剂量和疗效情况，见表1
　　表1 23例患者鞘内注射MTX加DXM的剂量和疗效
　　
　　表1表明，绝大部分患者在鞘内注射第3次后病情缓解，其中以头痛、焦虑症、无菌性脑膜炎改善最明显。鞘内注射MTX 10mg﹢DXM 10mg，MTX 20mg﹢DXM 20mg缓解所需时间短，MTX 5 mg﹢DXM 5mg缓解所需时间长，无效1例。
　　2.2治疗前后临床表现变化：23例患者中22例得到症状和体征的明显改善，有效率为95.6%（见表2）。
　　表2鞘内注射后患者临床表现改善情况
　　 　　2.3鞘内注射前后脑脊液（CSF）的变化：治疗前后的CSF压力、细胞数及蛋白量明显下降，二者具有显著性差异。3组MTX+DXM方案无明显差异（见表3）。
　　表3 治疗前后患者CSF的变化
　　
　　2.4不良反应：1例患者在第2天鞘内注射后出现大小便失禁，但患者原发症状四肢不自主运动及共济失调在鞘内注射后好转。2例患者出现大腿麻木。3例诉头晕、头痛，均为一过性出现，能自行缓解，均是MTX 20mg﹢DXM 20mg组。
　　3 讨论
　　NPSLE临床表现各异，起病往往急骤而凶险，死亡率较高，自从1994年开始应用甲氨蝶吟联合地塞米松鞘内注射治疗神经精神狼疮取得良好效果以来，该疗法正逐步为临床所接受，均认为其治疗神经精神性狼疮疗效确切安全，操作简单，值得临床推广。
　　对神经精神性狼疮患者进行鞘内注射甲氨蝶吟联合地塞米松可很好地缓解症状和控制病情[3]，本课题中23例患者治疗后显示癫痫、脑膜炎及有定位体征者效果明显，大多症状缓解。脑脊液表现主要是压力明显低，蛋白定量减少，葡萄糖升高。目前临床上常用的泼尼松或甲基泼尼松均难通过血脑屏障，尤其是免疫抑制剂如甲氨蝶吟等，故对部分患者疗效欠佳，而鞘内注射甲氨蝶吟及地塞米松可使药物直接进入脑脊液，到达中枢神经系统受累部位，减少血脑屏障对药物的影响。鞘内注射的药物直接抑制中枢神经实质过度的免疫反应，降低抗体滴度，改善微血管病变，从而达到治疗目的。
　　我们的研究结果表明，在予以MP或/和CTX全身治疗，以期尽快控制病情，甲氨蝶吟联合地塞米松鞘内注射大部分症状缓解，住院病死率大大降低，提示联合MTX和DXM鞘内注射治疗神NPSLE能提高抢救成功率[4，5]。其中MTX 5 mg﹢DXM 5mg剂量组，缓解所需时间长，1例无效，缓解率及治疗效果相对欠佳；而MTX 10mg﹢DXM 10mg剂量组和MTX 20mg﹢DXM 20mg剂量组，缓解所需时间短，缓解率高，疗效均较好，但后者不良反应发生率较高，安全性欠佳。因此以上三种方案中MTX 10mg﹢DXM 10mg剂量组缓解所需时间短、缓解率高、疗效好、安全性高，且原则上每周鞘内注射1次，连续3次，值得临床推广。
参 考 文 献
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