关于胸部结节病的CT诊断

【摘要】 目的 探讨胸部结节病的CT表现，提高对此病的诊断水平。方法 回顾性分析22例符合诊断标准并经病理证实的胸部结节病的CT表现。结果 纵膈、肺门淋巴结增大22例；13例肺内出现多样性改变；胸膜改变2例。结论 胸部结节病的CT表现有一定的特征，掌握及CT特征并结合病史可提高诊断率。
【关键词】 胸部 结节病 淋巴结肿大 多样性
　　结节病是一种病因不明的多系统受累的非干酪性肉芽肿性疾病，可累及全身各处，最常侵犯胸内淋巴结和肺。约86%-92%的患者累及胸部［1］。本文收集我院2005年9月―2010年9月27例经病理证实的22结节病病例，回顾性分析其CT表现，并参阅复习相关文献，以提高对本病的进一步认识。
　　1 资料与方法
　　1.1　一般资料：22例胸部结节病中15例支气管粘膜活检证实，7例经体表淋巴结活检证实。其中：男8例，女14例；年龄17～61岁，平均37岁；临床表现：无明显症状的7例，咳嗽（多为非刺激性）10例，发热3例，胸痛3例，气促及呼吸困难10例，咯血2例。
　　1.2　检查方法：设备：美国GE单排螺旋CT机；所有患者均自肺尖至肺底层厚10mm、间隔10mm行常规平扫；薄层扫描：行层厚和间距均为5mm的薄层扫描；高分辨扫描层厚1mm间距10mm；18例进行了增强扫描；以2.5ml/s速率静注非离子型造影剂欧乃派克300ml后，注射开始20s后开始快速连续扫描。
　　2 结果
　　2.1　纵隔淋巴结增大：22例（淋巴结横径＞10mm），气管旁（20例，90.9%）隆突下（18例，81.8%），肺动脉窗（17例，77.3%）主动脉旁（9例，40.9%）；肺门淋巴结肿大21例，20例见双侧较对称性淋巴结增大，1例仅见左肺门淋巴结增大。
　　2.2　肺内表现：13例出现肺部改变，均发生于淋巴结病变之后。多发结节状改变者7例，多为直径10-15mm的结节，6例表现为圆形的结节，5例表现为肺内网格状改变，5例HRCT见支气管血管束增厚，4例胸膜下区见小叶间隔增厚和细小蜂窝状影；肺内见斑片状、磨玻璃样密度增高影3例；肺门增大模糊5例，肺内纤维性索条3例。
注射造影剂后胸内淋巴结呈均匀性中度强化。
　　2.3 胸膜改变：2例患者可见胸膜增厚，1例见少量胸腔积液。
　　3 讨论
　　结节病是一种原因不明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官多可受累，但以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。病理上表现为淋巴细胞和单核-巨噬细胞积聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成。本病约2/3患者的病程自限，预后良好［2］；重者发展为肺间质纤维化。
　　3.1 结节病的临床表现：胸部结节病的早期常无明显症状和体征，常见的有非刺激性咳嗽、咳痰，偶有少量咯血等，有时可有乏力、发热、盗汗食欲减退等全身症状。病变广泛时可出现胸闷、气急，随病情发展可伴随肺气肿、支气管扩张、肺源性心脏病等。另外约有30%的患者可出现皮肤损害，如结节性红斑等，约有15%的患者可累及眼部，可出现眼痛、视力模糊等［3］，本组病例出现咳嗽、发热、胸痛、气促和呼吸困难，其中3例出现皮肤红斑。
　　3.2 影像学表现：
　　3.2.1 胸内淋巴结病变（如图一）：双侧对称性肺门淋巴结肿大，状如土豆，为典型表现。（75％－85％）可伴有右侧纵隔、左侧纵隔或双侧纵隔淋巴结肿大，纵隔淋巴结增大多发生在主动脉弓旁，上腔静脉后及支气管分叉上下间隙内。但肺门淋巴结肿大更显著。本组病例有肺门淋巴结肿大的都同时伴有纵隔淋巴结的肿大，1例仅表现纵隔淋巴结的肿大。肿大的淋巴结密度均匀，无坏死，无融合、浸润性改变是其重要特征，常引起肺门周围的支气管受压、移位。部分病例6－12个月可自行消退。
　　3.2.2 肺部病变（如图二）：60％出现肺部病变，多发生于淋巴结病变之后。CT表现多为结节样改变， 网织结节：大小不一，多为1-3mm，轮廓尚清楚。圆形病变：直径10-15mm，密度均匀。单纯粟粒型病变：以肺外带胸膜下区间质内为主，大小不一致。胸内结节形成的病理基础是无干酪性坏死的肉芽肿，以上皮样细胞、郎罕巨细胞为主并有淋巴细胞浸润，网织结节周围有纤维，肉芽肿沿支气管血管束、小叶间隔和包括叶间裂在内的胸膜下的淋巴管周围分布，故肺内病灶有此特征。片状磨玻璃影的病理改变往往以为为局灶肺泡炎或间质内的细小肉芽肿，施举红等［4］经病理证实肺间质广泛分布的上皮样肉芽肿性结节，未见肺泡炎性改变，本组见3例磨玻璃改变。蜂窝状影的病理是结节病出现了纤维化。
纤维性病变：持续2年者皆易转归为纤维性病变。
　　3.2.3 胸膜病变：胸膜改变比较少见，少量积液可能为胸膜受累所致，肥厚的胸膜为非干酪性肉芽肿。
　　影像上，Siltzbach分期（目前目前较为常用）将胸部结节病分类如下：
　　0期：胸部影像学表现正常。
　　I期：胸内淋巴结肿大，肺内无病变。
　　II期：有肺内病变，根据有无淋巴结肿大，又分为：IIA期：肺部有病变，同时有淋巴结肿大。　　IIB期：肺部有病变，不伴淋巴结肿大。
　　III期：有肺纤维化。
　　4 鉴别诊断
　　胸部结节病主要与胸部淋巴瘤、肺结核等鉴别。
　　4.1 胸部淋巴瘤：常见全身症状有发热、消瘦、贫血等， 胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。前纵膈多见，多不对称分布，通常合并颈部、锁骨下淋巴结肿大，易融合成块，有时可囊变，呈中度强化。
　　4.2 肺门淋巴结核：患者较年轻、多在20岁以下，常有低度毒性症状，结核菌素试验阳性或痰查结核菌阳性。肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时钙化，增强扫描呈环形强化，可见肺部原发病灶。 　　 4.3 肺门转移性肿瘤：肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征，对可疑的原发灶作进一步检查可助鉴别。 　　
　　4.4 其他肉芽肿病：如外源性肺泡炎、铍病、矽肺、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
　　总之，胸内结节病多见于20～40岁女性，症状较轻，进展缓慢。临床症状与影像学表现常不对称，主要表现为胸部淋巴结增大及肺内、胸膜病变，掌握其CT表现的特征，可以提高诊断率，并在疗效评估中及预后起相当重要的作用。
参 考 文 献
[1］Gurrieri C，Bortoli M，Brunetta E，et a1．Cytokines，chemo-kines and other biomolecular markers in sareoidosis[J]．Sarcoid—osis Vasc Diffuse Lung Dis，2005，22(1)：9-14.
[2］胸部影像诊断必读.刘士远，陈起航，等.北京：人民军医出版社，2009：144-146；
[3］叶任高，路再英.内科学［内］.北京：人民卫生出版社，2000.118-122.
[4］施举红，许文兵.肺结节病46例病理及胸部CT特征［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，8：561-564.
　　
　　　　 图一　　　　　　
图二