65例胆源性急性胰腺炎临床诊治浅析

【摘要】目的 探讨胆源性急性胰腺炎的临床诊治。方法 回顾性分析我院自2007年3月～2010年9月收治的65例胆源性胰腺炎（BAP）患者，分为非手术治疗28例和手术治疗组37例以及早期手术与延期手术数据进行对比分析。结果 非手术治疗28例，死亡1例，病死率为3.6％（1/28）；手术治疗37例，死亡2例，病死率5.4％（2/37）。结论 BAP的手术治疗应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术。应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异结合影像检查而决定手术时机。
【关键词】胆源性急性胰腺炎 结石 胆囊切除 诊断 治疗
　　胆源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis，BAP）是指胆胰管通道被胆系结石阻塞、炎症及胆胰管通道被外源性压迫等原因而引起的继发性胰腺炎。BAP是急性胰腺炎中最常见的类型，约占胰腺炎发病率的60.8%。我院自2007年3月～2010年9月共收治65例BAP，效果良好，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组65例，男23例，女42例。年龄14～79岁，平均46.5岁。均有不同程度的上腹部疼痛，个别患者有不同程度的背部及肩部疼痛，均有血、尿淀粉酶不同程度升高。B超或（和）CT提示有胆道结石（或急性胆道炎性改变）并且有胰腺肿大或胰周积液。单纯胆囊结石31例（占47.7％），胆囊息肉4例（占6.2％），胆总管结石19例（占29.2％，其中结石嵌顿2例），肝内外胆管结石3例（多发、复杂性结石1例）（占4.6％），同时有肝内外胆管结石和胆囊结石3例（占4.6％），胆管炎5例（占7.7％）。因病情不同，以胆道病为主要症状40例（占61.5％），以胰腺炎为主要症状25例（占38.5％）。按中华医学会外科学会胰腺外科学组分级标准[1]：轻型43例，重型12例。
　　1.2 BAP诊断标准[2] ①具急性胰腺炎的症状和体征，尤其是有胆绞痛病史;②血淀粉酶或(和)尿淀粉酶超过正常数倍;③生化检查示血清胆红素&>40mmol/L或碱性磷酸酶&>225U/L或谷丙转氨酶&>75U/L;④B超或(和)CT检查示胰腺明显的炎症变化:胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等，胆囊结石或(和)肿大、胆总管扩张或(和)结石;⑤排除其他原因引起的胰腺炎。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 非手术治疗 主要措施：(1)禁食、胃肠减压；(2)补充体液，预防休克，保持水、电解质及酸碱平衡失调；(3)解痉止痛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛；(4)抑制胰腺分泌：包括h3受体拮抗剂离子泵阻滞剂、生长抑素、5FU等；(5)营养支持；(6)抗生素应用；(7)中医中药治疗；(8)腹腔渗出液的处理：有腹膜炎体征，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。
　　1.3.2 手术治疗 非手术治疗中应密切观察病情变化，出现下列情形者选择手术治疗[3]：(1)BAP胆道梗阻未解除者；(2)有胰周感染及脓肿或腹腔大量积液、腹胀明显、腹内压明显增高者；(3)暴发性胰腺炎；(4)后期并发症的处理(如胰腺囊肿、消化道出血、肠瘘等)。手术治疗分为早期和延期。早期手术是在发病72h以内行手术治疗，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择胆囊切除或小网膜腔胰腺区引流术；延期手术是在病情稳定以后行手术干预：手术方式主要为切除胆囊，胆总管切开探查引流，胰十二指肠切除等。
　　2 结果
　　本组非手术治疗28例，死亡1例，病死率为3.6％(1/28）；手术治疗37例，死亡2例，病死率5.4％（2/37）。其中早期手术21例，死亡1例，占4.8％（1/18）；延期手术16例，死1例，占6.3％(1/16)。手术治疗组并发症包括切口感染12例，腹腔脓肿2例，胰腺假性囊肿2例。非手术治疗组并发症包括：胰腺假性肿1例。全组随访时间2个月～6年，平均13个月。
　　本组的手术与非手术以及早期与延期数据比较，病死率经卡方检验均为P&>0.05，差异无统计学意义。
　　3 讨论
　　3.1 BAP的诊断
　　BAP的病因绝大多数是胆道结石引起的胆道梗阻，关于BAP的定义和诊断目前尚无严格标准，国内外均存在争议。彭爱国等[4]认为，只要符合下述两个条件即可诊断为“胆源性胰腺炎”：(1）胰腺炎的急性阶段。（2）存在胆道系统的活动性病变（梗阻和/或感染）。在临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下条件：（1）必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期，如肝内胆管、胆囊、肝外胆管阻塞感染，结石或/和蛔虫嵌顿。（2）急性胰腺炎的诊断须排除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高，应把尿淀粉酶高于1200U/L、血淀粉酶高于500U/L作为标准。 　　3.2 术式选择的合理性 应根据全身情况和局部病理变化确定采用何种手术方式。但是胆囊摘除是必要的，胆总管的切开及T管引流，胰包膜切开剥离减压、坏死组织的清除，腹腔有效的术中反复冲洗和术后再灌洗以及三造口（胆总管、胃、空肠）等均应因人、因病而异。有作者报告，术中除用生理盐水反复冲洗外，还可用0.5％碘伏全腹灌洗预防继发感染和腹腔粘连，术后灌洗负压引流5～7d效果更好。胆囊结石引起的单纯性BAP，可仅切除有结石的胆囊。围手术期肌注善宁0.1mg，6～8h 1次，连用3～5天。但必须强调的是胆道结石或（和）感染时常引起Odds括约肌功能失调和痉挛，导致胆汁反流入胰管引起胰腺炎。胆道引流是恢复胰液的正常通道流向，是治疗胰腺炎的最有效措施，是重症胰腺炎手术治疗中三造口的最主要造口。
　　3.3 手术时机的选择 国内外文献报道重症胰腺炎的病死率约在23.9％～60.0％，其中胆源性占60.0％以上。本组分析可见，手术是治疗胆源性胰腺炎的可靠方法，延期手术并不能降低病人的病死率，相反与早期手术病人相比其病死率还要高。所以过分强调急性胰腺炎延期手术是一个误区，尤其是BAPI型。认为，重症胰腺炎除有感染和并发症者采取手术治疗外，经短期（24～48h）的保守治疗，病情无好转，甚至有恶化者，也应积极早期手术。孙家邦等认为，尽管目前对重症胰腺炎（SAP）原则上以保守治疗为主，但对暴发性急性胰腺炎（FAP）病人，因病情进展迅速，过度强调延期手术可能会增加病死率。经治疗8～12h腹腔渗液多出现腹腔高压或病变严重疑有感染应考虑早期手术。BAP在ICU强化治疗36～72h过程中，皮肤、巩膜黄染，胆红素明显上升，全腹压痛、反跳痛加重，体温持续升高≥39℃；白细胞≥15×109/L；胃肠减压无胆汁性胃液；B超提示胆总管直径无改善，胆囊体积大；CT示胰腺坏死恶化，说明保守治疗很难奏效应立即手术治疗[5]。
　　综上所述，BAP的手术治疗应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术。应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异结合影像检查而决定手术时机。延期手术可避免在发病后高危险期手术，从而有利于降低手术死亡率，但同时也可能使部分病人丧失手术时机。这一矛盾现象提示，手术时机与手术死亡率的关心并不是单纯的时间早晚问题，而与病情严重性（尤其是可威胁生命的并发症）及病程发展是否进入可逆阶段相关。
参 考 文 献
[1]中华医学会外科学会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治草案［J].中国实用外科杂志，2001，21(9): 513～515.
[2]朱清，张海鸣.急性胆源性胰腺炎160例治疗方法探讨[J］. 江苏大学学报(医学版)，2009，19（1）:71～73.
[3]王荣华，王云展，王云文，等.重症急性胰腺炎63例治疗体会[J].滨州医学院学报，2007，30（2）：91～92.
[4]彭爱国，赵怀辉.胆源性急性胰腺炎65例诊治分析[J］.安徽医学，2010，31（2）:150～151.
[5]周军，李宜雄，汤恢焕，王宪伟，龚学军，胡国潢，何群.外科治疗急性胆源性胰腺炎[J].中国普通外科杂志.2006，06.