治疗心功能不全药物使用浅析

【摘要】目的 了解当前临床治疗心功能不全用药现状。方法 随机抽取我院心功能不全的病例200例，摘录病人信息、药物使用情况及药物使用效果，用EXCEL 2003进行统计分析。结果 心功能不全的治疗药物以强心药、利尿剂、扩血管药物和β-受体阻断剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）为主要治疗方案，同时伴有使用钙离子拮抗剂（CCB）、羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂和其他用药。好转率90%，死亡率4.5%，治愈率4%。强心药物以去乙酰毛花苷注射液（39%）、地高辛（14%）、多巴胺（12.5%）为主，利尿剂以氢氯噻嗪（50.5%）、安体舒通（50%）、呋塞米（46%）为主，血管扩张药物以单硝酸异山梨酯（52%）、硝酸甘油（14.5%）、硝酸异山梨酯（13.5%）为主，ACEI以卡托普利（32.5%）为主，β-受体阻滞剂以美托洛尔（47%）为主。阿司匹林使用比例为56%，阿托伐他汀钙使用比例为24.5%。结论 心功能不全治疗应遵循规范化基础上的个体化治疗。专科医生用药较规范，非心内专业医生用药欠规范。
【关键词】心功能不全 治疗用药 用药分析
【Abstract】 Objective: To find out the treatment and current situation of clinical heart failure. Methods: Extract 200 cases of heart failure at random. Entering the patients’ messages、the application of medicines and the effective about the medicines.and Statistical analysis using EXCEL 2003. Results: The hospital cured heart failure on the basis of use a combination of cardiac、diuretic、vasodilator、β-receptor antagonist and ACEⅠor ARB in primarily， and Ca-ion antagonist、HMG-CoA reductase antagonist and other medicines were use at the some time. Cure rate is 4%， Improvement rate is 90%，mortality is 4.5%. Cardiotonic agents is cedilanid（39%）、digoxin（14%）、dopamine（12.5%） mainly. Diuretic to hydrochlorothiazide (50.5%) and spironolactone (50%)， furosemide (46%) mainly. Vasodilation drugs isosorbide mononitrate (52%)， nitroglycerin (14.5%)， Isosorbide Dinitrate (13.5%) were mainly. ACEI with captopril (32.5%) mainly， β-receptor blockers to metoprolol (47%) dominated. Aspirin use compared with 56%， atorvastatin calcium use ratio of 24.5%. Conclusion: The doctors who work in the Dept of Cardiology used the medicines were much better than those who work in other departments.All of doctors must fellow the guide about the therapy in heart failure， and the therapeutic methods should be inpiduation.
【Key words】Heart failure Therapeutic medicine　　Analyze the use of medicine　　
　　心功能不全（CHF）也称心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，因心脏功能损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。由于CHF常常是诸多心血管疾病的最终转归，已成为多数发达国家和许多发展中国家成人的主要死亡原因。为了解现目前CHF的治疗现状，我们随机抽取了某院四年间200份病例，进行用药方案及疗效的分析，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1对象
　　所选200例病人均为某院2007-2010年期间住院患者，其中女106例，男94例，心内科115例，肾病内科25例，小儿内科21例，呼吸内科12例，消化内科、神经内科、风湿免疫科、中医科各3例，内分泌科、妇产科、血液科、泌尿外科各2例，骨科、普外科、干部病房各1例。年龄0-20岁23例，21-30岁4例，31-40岁16例，41-50岁4例，51-60岁47例，71-80岁64例，81-90岁18例。心脏病类型包括风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、扩张性心肌病，心功能分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。其中一些患者伴有以下一项或多项疾病：⑴阵发性室上性心律加快；⑵Ⅱ度以上房室传导阻滞；⑶以哮喘为主的呼吸道疾病及肺水肿；⑷椎基底动脉供血不足；⑸慢性肾功能不全并肾性贫血、肾性高血压；⑹糖尿病；⑺电解质紊乱；⑻肝肾功能损害等。
　　1.2方法
　　1.2.1抽样方法
　　抽取2007-2010四个时间段全院有CHF诊断的病例，每年各50份，总计200份。抽样间隔的确定：将每年有CHF诊断的病例按病历号排列，以每年病例总数除以所需抽取的样本数，得数取整，即为抽样间隔，然后分别进行抽样。
　　1.2.2设计调查报表
　　内容包括病人个人信息、住院天数、入院诊断、出院诊断、辅助检查、治疗用药、治疗结果，摘录相关数据，录入Excel 2003应用程序，做出相关统计。
　　2 结果
　　2.1疾病治疗结果见表1。
　　表1 2007-2010年病例治疗结果
　　Tab 1 The results about treatment During the Period 2007- 2010
　　
　　2.2治疗CHF药物使用情况统计见表2。
　　表2 2007-2010年治疗CHF药物使用情况统计
　　Tab 2 Statistics on status about the use of medicines on curing Heart Failure
　　 　　 3 分析与讨论
　　3.1 目前对CHF公认的治疗方法是[1]：症状性充血性心力衰竭患者，应同时应用强心苷、利尿剂、扩血管药物和β-受体阻断剂及ACEI，待心衰症状和体征逐渐消失后，先停用强心苷，再停用利尿剂，一般应长期服用β-受体阻断剂和ACEI，是否继续应用血管扩张药，要据病人的具体病情综合分析判断。我们的调查显示，治疗药物选择符合目前公认的治疗方法，大多数病例以强心苷、利尿剂、扩血管药物和β-受体阻断剂及ACEI为主要治疗方案，同时伴有使用钙离子拮抗剂、HMG-CoA还原酶抑制剂和其他用药。从表　　2可以看出，正性肌力药、利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB)使用较多，另外血管扩张药使用也非常广泛。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，是慢性心衰急性加重的首选治疗，从表2可以看出硝酸酯类药物年使用率达50%。而硝普钠可直接扩张动静脉，作用迅速且大多数患者敏感，尤其心力衰竭患者，适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。硝普钠入量稍快可产生严重后果，剂量不足则无作用，故硝普钠虽有使用，但在四年的病例中使用比例数很少。
　　3.2 当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。目前认为，只要病人有心力衰竭的症状和体征，就应长期使用利尿剂治疗。从表2可以看出，高效利尿药呋塞米、托拉塞米及中效利尿药氢氯噻嗪、低效利尿药安体舒通使用较广泛，使用比例也大致相同，当心衰恶化时常常需要使用袢利尿剂，调查显示主要以呋塞米为主，一般应用于临时医嘱，这样可根据病人的病情变化及时调整。恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础，故使用比例居前。
　　3.3 过去的10年间，心衰的治疗方法发生很大的变化。目前治疗心衰的目的并不局限于减轻心衰症状，还包括防止心衰的再发及进展、减轻和逆转无症状左CHF向症状性心衰转化的心脏组织改变，并降低死亡率。治疗的重点在于预防心衰的出现，延缓其进展。ACEI是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。ACEI药物在四年病例中主要选用的是卡托普利，该药经济实惠，2007年和2008年使用率为40%以上，而在2009年和2010年ARB的使用率略有上升。此两类药物能抑制RAAS的持续活性，延缓心肌重塑，防止心室扩大，降低死亡率，改善预后。与美托洛尔联用，可调节心衰诱发的神经体液紊乱，从不同途径抑制心肌重塑，长期应用有助于逆转左室肥厚，改善心肌缺血，提高运动耐量，减少住院率，降低死亡率[2]。本调查显示ACEI以卡托普利为主，使用比例为32.5%，β-受体阻滞剂以美托洛尔为主，使用比例为47%。这两类药物使用比例较低，还需加强这两类药物使用获益的宣传。
　　3.4 CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏时去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体[3]。这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明[4]，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（＞3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。近年来，β-受体阻断剂在CHF治疗中已获得充分肯定，已被列为一线用药，它可以改善心室重塑。而β-受体阻滞剂与ACEI合用，可起到互补作用，产生有益的血流动力学效应，调查显示β-受体阻断剂与ACEⅠ联合用药仅15%，医生对二者联用的有益作用认识还不到位。
　　3.5 洋地黄类强心药物表现出正性肌力、负性频率作用，临床常用的制剂是去乙酰毛花苷注射液（39%）和地高辛（14%），2007年该类药物使用率达到了病例数的70%，洋地黄类强心苷药长期以来广泛应用于心衰的治疗。非洋地黄类强心药物有磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类、环磷腺苷类药物等。2007-2008年均是儿茶酚胺类强心药使用比例较高，如多巴胺的使用，是利用了多巴胺的正性肌力作用，加强心肌收缩力，增加心排出量及尿钠排量[5]。而在2010年中则环磷腺苷葡胺使用居多，占使用的36%。环磷酸腺苷葡胺系环磷酸腺苷的换代产品[6]，可增强正性肌力作用，改善心功能，改善心肌细胞代谢，保护缺血缺氧心肌，减少心肌耗氧量[7]。
　　3.6 与阿司匹林合用问题：大多数专家认为，冠心病所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。CHF时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林，本调查显示阿司匹林使用比例为56%，使用率在心内科的病例中使用比率高，达90%以上，而非心内专业则对使用阿司匹林的认识还不到位。
　　3.7 CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。CCB又分为舒张性CHF和收缩性CHF的药物。舒张性CHF时的钙离子拮抗剂包括地尔硫卓（仅出现于2010年）和维拉帕米（仅出现于2008年），使用频率较低，因维拉帕米使去乙酰毛花苷注射液血药浓度增高，两者合用时应序贯使用[8]。收缩性CHF时使用的钙离子拮抗剂包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，此类药物为长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，作用机制主要是选择性地抑制心肌和平滑肌细胞膜上的慢通道，从而阻止细胞膜对钙离子的转运，干扰血管平滑肌的反应性，使冠状动脉和周围血管扩张。
　　3.8 因病例在某院各个科室中均有抽取，其他治疗CHF的药物如氨茶碱、多索茶碱和HMGCOA还原酶抑制剂辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀在根据病患的病理情况及并发情况均有大量使用。抽查病历中，心内科专业医生使用药物与指南[9]符合程度高，非心内专业医生用药欠规范。
　　在治疗CHF时使用强心、利尿、扩血管和β-受体阻断药及ACEI为主要治疗方案，取得了较好的疗效，有效率在94%以上。在不同的地区，不同的人群，由于其心衰病因的不同，人们对药物的认识不同，心衰治疗方法存在着一定的差异。同时，因CHF通常伴有呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等多方面的疾病，因此在治疗过程中需联合用药，用药应及时根据病人自身情况的改变适当做出调整，心衰治疗应遵循规范化基础上的个体化。
参 考 文 献
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