关于回肠远端憩室合并大出血1例报告

论文代写网： 　　　　　　　　　　 作者：孙庆文 何庆梅 王俊平 王媛媛

　　1　病例
　　男性，44岁。该患者于入院前2小时自觉腹胀，以下腹部为著，便意明显，随后间断性排暗红色血便3次，总量约1000ml，恶心无呕吐，伴有头昏、心悸、乏力、口干，肛肠指诊肛镜下见：直肠内有较多暗红色血及凝血块残留，并见大量血自高位肠腔流下。门诊以“便血待查”收入院。病程中患者意识清，无晕厥及意识障碍，无胸闷、胸痛，平素饮食好，无反酸烧心，偶有稀便，排尿正常，睡眠较好，近期因工作压力大出现情绪紧张、焦虑，体重无减轻。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认非甾体类药物服用史。查体：T 36.8℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，意识清楚，一般状态欠佳，懒言无力状态，发育正常，营养良好，查体合作。贫血外观，睑结膜、齿龈、甲床略苍白，皮肤、巩膜无黄染，周身皮肤无潮湿、多汗，无肝掌及蜘蛛痣，无皮肤黏膜出血淤血斑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，节律齐，未闻及杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。实验室检查及辅助检查：白细胞：16.51×109/L，中性粒细胞百分比：84％，红细胞：3.05×1012/L，血红蛋白：97g/L，血小板：118×109/L。凝血四项：凝血酶原时间11.9s，活动度121.9s，凝血酶时间16.5s，活化部分血凝酶28.0s，纤维蛋白原276mg/dl。肾功：尿素氮6.96mmol/l，肌酐81.80umol/l，二氧化碳结合力23.0mmol/l。便常规潜血：红色糊状便，红细胞满视野，白细胞3-5，潜血3+。乙丙肝阴性。心电图：窦性心动过速，正常范围心电图。肝胆脾胰腺腹腔B超：脂肪肝，胆囊息肉多发，脾结构未见明显异常，肠管扩张，积血量较多。腹腔内未见明显积液征象。诊断分析：下消化道出血。考虑常见因素为结肠肿瘤、肠息肉及血管畸形的可能。胃管引流出少量淡黄色胃液，未见血性物质引出，可排除上消化道出血。治疗经过：入院后经禁食水，留置胃管且胃肠减压，监测生命体征，给予羟乙基淀粉酶静点扩容、备血输血补液抗休克，留置尿管，给予卡络璜钠静点、白眉蛇毒血凝酶肌肉注射、醋酸去氨加压素、生长抑素泵入等止血积极治疗，病情缓解不明显，腹部出现阵发性痉挛性疼痛，便血次数频繁，为暗红色稀便且可见血凝块，量较大，每次量约500m，头晕、口渴、心悸症状加重，心率138次/分，中心静脉压4.5cm水柱。急行肠系膜上动脉造影提示：右侧回盲部见造影剂溢出，速度较快，造影后透视未见明确肠壁造影剂涂抹，仅见局限性肠粘膜涂抹影，由于该区域血供单一，侧枝循环较少，不具备动脉栓塞条件；另外造影术中患者持续血便，血压变化波动明显，且逐步下降至80/60mmHg，鉴于病情危急，经消化科、介入科、普外科会诊决定急诊行外科手术治疗，转送手术室。术中见：距回盲瓣约5厘米处回肠系膜内可触及一大小约4X4厘米质韧包块，系膜水肿，相对应回肠肠腔内积血，结肠未见明显异常。给予剖开系膜内包块相对应的回肠肠腔，可见回肠系膜侧有一憩室，大小约2.0×2.5厘米，突入系膜内，憩室内有新鲜血液溢出，术中证实病人下消化道出血为憩室出血所致，系膜内包块为回肠憩室。切除右半结肠及包括憩室在内的10厘米回肠，行结肠回肠侧侧吻合，标本送病理检查。剖视标本：右半结肠长50cm，距一侧断端4cm处肠管积极距同侧断端21cm处肠管被剖开。肠粘膜水肿，部分肠管扩张，肠周径4-12cm，粘膜暗红，肠腔内未见肿物。系膜处可见一个结节4*3*2cm病理诊断：肠壁菲薄，全层见中性粒细胞，嗜酸粒细胞、浆细胞、淋巴细胞侵润，并见血管扩张，充血及会死，仅见薄层平滑肌组织。符合憩室，肠系膜淋巴结一枚——反应性增生。
　　该病人入院至手术前4小时内出血量估计达3000- 4000ml，共计液体入量8750ml 其中全血及血浆4000ml，补液4750ml，尿量2500ml。术后禁食水，留置胃管，胃肠减压、监测生命体征、记二十四小时出入量，给予应用头孢甲肟、奥硝唑抗炎；脂肪乳、氨基酸、葡萄糖静脉营养支持；丙氨酰-L-谷氨酰胺促进吻合口粘膜修复，患者恢复顺利，术后14天，治愈出院。随访半年无复发。 转贴于 　　2　讨论
　　回肠远端憩室是在在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需卵黄囊，故卵黄管的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。如卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常，有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、美克尔憩室及脐肠索带。卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若脐端已退化，肠端未退化则形成一盲囊，称为回肠远端憩室，是最常见的小肠先天畸形，多生长于距回盲部20～100cm处肠系膜附着部对侧缘的回肠壁上，1809年美克尔（Meckel）对这种先天性畸形在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而也称之为美克尔(Meckel)憩室。
　　正常人群中Meckel憩室的发病率低为约1%～2%，多见于年轻男性，多数患者终生没有临床症状而不被发现。仅有4%～6%的患者因憩室并发症才有相应的症状。而并发症以腹痛、便血、发热、腹膜炎为主要临床表现，其中消化道出血是Meckel憩室最常见并发症［1］。表现为间断大量便血或柏油样便，常不伴腹痛或轻微腹痛，失血量和速度可能很大，可导致严重贫血，甚至休克。导致憩室出血常见原因有：①Meckel憩室出血与憩室含胃黏膜组织有相关性，约50％的憩室内有迷生组织，如胃粘膜（80％）、胰腺组织（5％）［2］，异位胃黏膜分泌胃酸，造成憩室内黏膜损伤，腐蚀破坏黏膜下血管，引起憩室出血。②憩室内细菌过度繁殖致肠功能紊乱，蠕动亢进损伤憩室内黏膜；③憩室内肠石移动损伤黏膜等。
　　对于回肠远端憩室目前术前诊断方法有胃镜、B超、电子结肠镜、钡灌肠检查、小肠镜、胶囊内镜及选择性肠系膜动脉造影、放射性核素扫描等，各有优缺点。胃镜、B超、电子结肠镜可排除其他部位引起的消化道出血；钡灌肠检查仅能看到消化道的轮廓，而且充满钡剂的消化道造影常掩盖了微小的病灶，向肠道注气进行气钡对比造影，才易获得阳性结果，但容易造成穿孔，且急性出血时禁用；小肠镜目前是小肠疾病的主要诊断手段，特异性最高，但由于Meckel憩室开口狭小，受充气及肠皱襞影响往往憩室显示不明显；胶囊内镜因Meckel憩室发病率相对较低，临床表现无特异性，不容易确诊；而选择性肠系膜动脉造影可显示Meckel憩室的异常滋养动脉、致密毛细血管染色及急性出血患者的造影剂外溢[3]，具有高度特异性，约72%的小肠出血通过该项检查可确定出血部位[4］；放射性核素显像检查是Meckel憩室的另一种特异性检查方法，尤其对含异位胃黏膜的Meckel憩室敏感性为85%，特异性95%，准确性达90%，可显示憩室内有放射性浓集区［5］。
　　本例患者间断排暗红色血便，出血急，出血量大，头晕、心悸大汗、乏力症状重，血压进行性下降，血红蛋白85g/L，进一步下降，曾胃肠减压引出少许淡黄色胃液，排除了上消化道出血；对于下消化道出血主要病因恶性肿瘤、肠息肉、肠道炎性变最为多见，其次是肠血管畸形、缺血性肠炎、肠憩室等，肛肠直诊已排出了痔、肛裂引起的出血，本例患者最初考虑结肠肿瘤、肠息肉及血管畸形的可能，但结肠镜因当时因出血量大，肠腔内积血较多，进镜后可能视野不清，无法观察到出血部位而未能进行；选择性肠系膜上动脉造影利用其动态显影及减影技术来显示病理血管和明确病变范围，造影剂外溢是其直接征象，要求出血速度应在0.5ml/s［2］，该病人以急性大量出血为特征，造影中发现有造影剂外溢现象，这为剖腹探查提供了第一手资料；术中见憩室较大，肠内容物存留过多，病理提示炎性细胞侵润，成为憩室炎症导致出血的原因。通过本例体会到对于急性下消化道出血病人，在保证止血补液输血抗休克保证重要脏器供血的同时尽快明确出血部位及病因，采取最合适的治疗方法，提高诊断治愈率。
参 考 文 献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社，2003.
[2]梁俊生.776例美克尔憩室诊断及并发症[J].中国实用外科杂志，1993.
[3]陈平有，仇俊华.下消化道非肿瘤性出血的DSA诊断与介入治疗[J].介入反射学杂志，2008，10:47-47.
[4]Billingham RP The conundrum of emergency colonoseopy[J].World J Surg，1989，130(1): 186.
[5]温继军，李险峰，刘近春.美克尔憩室核素显像与临床特征相关性分析[J].中国西医结合">中西医结合影像学杂志，2008，6 (4):254.转贴于