钩端螺旋体病肺出血型X线表现特点（附30例浅析）

【摘要】目的　在钩体病流行区域及流行季节（8月至10月）有疫水接触史。临床上有“寒热、酸痛、一身软”；眼红、腿痛、淋巴结肿大表现，出现咳嗽、痰中带血。X线摄片示两肺纹理增强，两中下肺出现弥漫性或局限性炎性病灶，或示两肺纹理增强。应考虑钩端螺旋体病（以下简称钩体病），肺出血型临床诊断。24至48小时应复查X线片。X线片上病灶形态及范围与临床上呼吸困难成正比关系，与临床上咯血量的多少存在密切关系。但非成正比关系；弥漫性肺出血型肺尖可受累，病灶常累及肺外带，左右肺受累无明显差异。此点与文献不符。
【关键词】钩端螺旋体病 出血 胸片
　　1 资料来源
　　本文收集鹅湖区及景德镇市第三医院近几年来诊治的钩端螺旋体病120例，现将30例肺出血型分析如下：
　　2 诊断依据
　　①明确流行病学史。②典型临床表现。③X线突出的肺部改变过程。④按钩体病治疗明显见效者。具备①②③和①②④条件之一者即可确诊。本组30例均符合上述标准。
　　3 临床病例
　　本组30例中3例学生、26例农民、1例菜农均有疫水接触史，发病时间8-11月。（与文献6-10月不符），10月份肺出血型者所占比例较高，是否与病例少或其他原因有待进一步探讨，1例伴上消化道出血，3例呼吸困难，后者病情较重。
　　4 临床表现
　　主要临床表现均有畏寒及不同程度发热（38—40℃）、全身乏力、小腿胀痛、头痛、咳嗽、痰中带血或咯大口鲜血。体检：结膜充血、小腿压痛（腓肠肌压痛），部分病例可见腹股沟淋巴结肿大、呼吸音低，可闻及湿罗音。
　　5 胸部X线特点
　　5.1部位 病灶主要位于两肺中下野，常累及外带，左右肺无明显差异。2例肺尖受累，其中1例误诊为粟粒性肺结核导致错误治疗而死亡。
　　5.2形态分类
　　（1）间质肺炎型（9例）：中下肺纹理增多，清晰或模糊，多为早期或及时治疗过程中。
　　（2）粟粒结节型（6例）：病灶大小为1—8mm密度一致，多为两侧弥漫性分布，也可一侧或局限性分布。受累肺野透亮度降低，粗看有雾纱影，细看雾纱影内见小结节影。 　　（3）类肺炎型（15例）
　　①小叶性肺炎型，两肺中下野示小片状阴影，边缘模糊，期间混杂小结节影，内中外带无明显差异。
　　②败血症肺部改变：两肺示弥漫性小片状、棉絮状阴影，其内夹杂着大小不等结节影，点片融合之间可见透明区，病变累及三个肺叶以上，心影及膈面可模糊。
　　③胸膜改变：4例叶间胸膜呈细条状显影，无胸腔积液及心脏增大病例。
　　5.3X线动态观察 3例门诊X线片无明显异常，住院24小时后复查呈小叶性改变；9例呈类间质肺炎型，治疗2—3天复查病灶均全部吸收；13例入院时呈小叶性肺炎型，5例败血症肺炎型，2例弥散型结节型，经治疗5—10天后，病灶全部吸收。
　　5.4 X线与临床关系 在疫区流行季节，有疫水接触史，临床上疑钩体病查X线胸片检查即使阴性，应在24—48小时内复查。本组病人临床上痰中带血者X线片7例呈类间质性肺炎型，8例呈小叶性肺炎型，4例呈局限粟粒结节型。咯大口鲜血者：2例类间质肺炎型，3例小叶肺炎型，4例类败血症肺炎型，2例弥散性结节型，后者呼吸急，呼吸音低。其中1例因误诊粟粒肺结核，按肺结核治疗，于入院第三天口鼻涌血而死亡。
　　6 讨论与体会
　　6.1 本组X线特点是 ①两肺可同时受累，亦可局限于一侧，病变侵及下叶外带较多，左右无明显差异，此类与文献报道不符。上叶内带少见，仅2例侵及肺尖（弥漫型），1例误诊为粟粒肺型结核就是过分强调肺尖受累。②点片融合之间可见透亮区。③经治疗后肺部病变短期内（2—3天）大部分吸收或（2—10天）完全吸收不留痕迹，这是与其他肺部病变的主要区别。
　　6.2“肺出血型”早期诊断对治疗和预后极为重要，在钩体病流行区域，流行季节（8—11月）有疫水接触史、临床上有“寒热、酸痛、一身软”和“眼红、腿痛、淋巴结肿大”三体征表现外，有咳嗽、痰中带血，X线即使阴性，应在24—48小时内复查X线片，以免延误治疗时机。本组除一例累及肺尖误诊粟粒型肺结核外，无他例病情恶化或死亡。一例弥漫性肺侵润且累及肺尖，并上消化道大出血，诊断及时，积极治疗后，治愈出院。
　　6.3 X线片上病变范围与临床关系 肺受累范围与临床上呼吸困难、呼吸音低成正比关系。与临床咯血量多少存在密切关系，但非成正比关系。肺出血型钩体病临床上有呼吸急或呼吸困难、呼吸音低、X线片上两肺有雾纱影、其内可见斑点状改变，示病情重，可考虑作为早期诊断肺大出血的依据。
　　6.4 鉴别诊断 本病主要与粟粒型肺结核鉴别，二者均有弥漫性分布点状影，后者有“三均”。本病点状影稍大、密度稍低、大小不等、呈点片状及结节状融合，点片融合见可见透明区，病灶变化快，短期内迅速消散，不留痕迹。结合临床表现及实验室检查，不难作出鉴别诊断。转贴于