关于十二指肠良性肿瘤的特征及治疗

小肠长度占消化道全长的70%～75%和消化道粘膜面积的90%，但发生肿瘤的比例仅占3%～6%，恶性者更少，仅占消化道肿瘤的1%，十二指肠肿瘤更为少见。但从十二指肠长度来分析，它仅占小肠全长的8%，而肿瘤的发生率为9.9%～29.8%，因此，十二指肠是小肠肿瘤的多见部位。由于十二指肠肿瘤没有特异的临床表现，给早期诊断带来困难，在治疗上因十二指肠解剖方面的特殊性，成为腹部肿瘤外科手术难度较大的疾病。
　　1　发病情况
　　十二指肠良性肿瘤患者多见于男性，据统计男女之比约为2：1，发病年龄多见于50岁，其次为30～40岁年龄组。肿瘤来源于粘膜上皮组织的肿块，由于突向肠腔，故统称为息肉，主要是管状腺瘤及绒毛状腺瘤(又称乳头状腺瘤)，约占十二指肠良性肿瘤的54%，来源于间叶组织的肿瘤，以平滑肌瘤和脂肪瘤居多，分别为22.5%和18.1%，其余的还有纤维肌瘤、血管瘤、淋巴血管瘤以及神经源性肿瘤，如神经纤维瘤、非嗜铬性的嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤、纤维腺瘤等。腺瘤性息肉和平滑肌瘤可以发生恶变，癌变率分别为7%和20%。
　　良性肿瘤绝大多数位于肠腔内，少数肿瘤生长在肠壁内或肠壁外(浆膜下)。肿瘤形态可分有蒂和无蒂，由于粘膜松弛，肿瘤脱垂，可发生间歇性、部分性或完全性的十二指肠梗阻或肠腔狭窄。
　　2　临床表现
　　大多数的良性肿瘤都很小，常不引起临床症状；有的可出现消化不良样症状，如上腹部饥饿样痛或隐痛，胃部饱胀感，烧灼感，伴嗳气、恶心等；若肿瘤生长到一定大小，可造成肠腔狭窄，出现部分或完全性梗阻症状；肿瘤带蒂者，瘤体可在肠腔内上下滑动，一旦肿瘤逆向滑入幽门口，表现出幽门梗阻的症状；肿瘤表面粘膜可有炎症、糜烂，甚至溃疡，一旦溃烂侵蚀小动脉时，可发生上消化道出血，出现黑便和贫血；位于乏特壶腹部肿瘤，可压迫胆道，出现梗阻性黄疸等。
　　3　诊断
　　十二指肠良性肿瘤临床诊断主要根据X线钡餐检查和纤维十二指肠镜检查，当肿瘤破溃伴大出血时，选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影术有助于病变的发现。X线检查：(1)胃肠钡餐检查：可显示十二指肠腔内有边缘光滑的充盈缺损，但肠壁柔软，粘膜皱襞光滑、整齐。若能行十二指肠低张造影就能观察肿瘤的表面情况，使瘤体的轮廓更清晰，定位更明确。其确诊率远比普通钡餐检查为高。(2)选择性腹内动脉血管造影术：对原因不明的上消化道出血，血管造影术有利于病变的发现，动脉造影可看到小肠出血病灶区有造影剂漏出，延迟摄影除瘤区上外，其他部位已看不到造影剂，要求行20S以上的连续摄影。
十二指肠镜检查：可直视下观察病变的部位和性状，常见十二指肠壁呈半球状隆起，色泽与周围粘膜相似，表面光滑，也可有炎症、糜烂，有的可见肿瘤的中央有溃疡形成。钳取标本送病理活检。考虑为粘膜下肿瘤时，可定点挖洞式取材2～3块。 　　4　常见良性肿瘤的特征与治疗
　　①十二指肠息肉 十二指肠息肉同胃肠道其他部位的息肉一样，来源很广，多数来源于腺上皮细胞，故称腺瘤性息肉。在十二指肠良性肿瘤中，腺瘤约占50%。另外，十二指肠也是皮肤粘膜黑色素斑一胃肠息肉综合征(Peutz-Jegher综合征)的息肉好发部位；也有属未能分类或不能确定性质的综合征息肉，如Cronkhite- Canada综合征的息肉，以及炎症性息肉等。多位于十二指肠球部，常为单发，可带蒂，恶变率低；也可存在于两个以上的不同部位，除了十二指肠以外，应检查其他部位。十二指肠乳头状腺瘤虽属良性，但可恶变，成为腺癌。乳头状腺瘤多位于十二指肠第三、四段，腺瘤体积可大于2cm。
　　治疗 既往以手术切除为主，近年来内镜治疗技术的发展，单发腺瘤性息肉也可行电凝切除，避免外科手术痛苦。对较大腺瘤，在内镜下无法切除，可行手术切开十二指肠壁作息肉局部摘除；乳头状腺瘤虽已癌变，但无转移者，应行胰十二指肠切除术。
　　②十二指肠平滑肌瘤 平滑肌瘤是小肠最常见的良性肿瘤，约20%发生在十二指肠。本病瘤体大多起源于固有肌层，少数可由粘膜肌层或血管平滑肌中发生而来。发生在粘膜肌层的向肠腔内生长，发生在浆膜下层的可向肠腔外生长，发生在肌层的则可向二个方向生长。肿瘤多为单发，表面光滑，质地坚韧呈半球形或分叶状，瘤体的大小各不相同，当临床出现症状和体征时，瘤体通常都很大，可引起梗阻，有的肿瘤中央可溃破，并发上消化道大出血的症状，经低张十二指肠造影或纤维十二指肠镜检或选择性腹腔动脉造影可以确诊。本病约15%～20%可发生恶性变。
　　治疗 仍以外科手术切除肿瘤为主。切除范围要求整瘤切除，并包括其周围足够宽度的正常组织；若肿瘤位于十二指肠第二段，或在十二指肠乳头附近，先切开胆总管，置入探针，以免切除肿瘤时误伤胆总管。
　　③Brenner腺腺瘤病 十二指肠粘膜下Brunner腺起源的肿瘤。Brurmer腺是十二指肠碱性的粘液腺，见于十二指肠近侧2/3部分，以球部最常见。当Brunner腺增生可在十二指肠引起息肉样表现，呈孤立性或多发性息肉样结节，瘤体多不大，单发性息肉常位于十二指肠球部；多发性结节也可分布在十二指肠乳头的近侧。本病一般不引起症状，有的表现胃酸过多，即反酸和烧心感，有的患者以消化道出血为主要表现。X线钡餐检查：多数可见十二指肠球部有一个圆形光滑的、固定的、无或有蒂的息肉样充盈缺损，或为多发性，肠壁柔软，这些多发性小而固定的充盈缺损，可表现为卵石样X线征。内镜所见为单个或多个圆形结节，直径在0.5～1.5cm之间，成堆或散在出现，结节表面光滑、顶端潮红，有的糜烂，本病不发生癌变。
参 考 文 献
[1]郑松柏，项平，徐富星.十二指肠良性肿瘤的特点、诊断及治疗[J];中华消化杂志;2002年06期.
[2]瞿金妙.大肠癌病理分期与预后[J];临床医学;2006年08期.