关于短食管的手术纠治

【摘要】 短食管见于病期长的GERD病人，或以前曾做过多次抗反流手术的病人。壁性炎症和纤维化导致食管缩短，并可伴有食管管腔狭窄。目的 讨论短食管的手术纠治。方法 根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并治疗。结论 短食管的处理较为复杂，在腹腔单纯做一抗反流手术(如Nissen手术)已不太可能，因为食管的缩短，难以把胃底折叠部分无张力地置于腹腔。在有张力的情况下做了抗反流手术，术后折叠部分会撕脱，或滑至胃体，引起胃梗阻。
【关键词】短食管 手术
　　短食管见于病期长的GERD病人，或以前曾做过多次抗反流手术的病人。壁性炎症和纤维化导致食管缩短，并可伴有食管管腔狭窄。
　　短食管的处理较为复杂，在腹腔单纯做一抗反流手术(如Nissen手术)已不太可能，因为食管的缩短，难以把胃底折叠部分无张力地置于腹腔。在有张力的情况下做了抗反流手术，术后折叠部分会撕脱，或滑至胃体，引起胃梗阻。
　　短食管的手术纠治有以下几种方法
　　(一)膈上食管胃折叠术
　　能有效地控制反流，并发症发生率和死亡率均不高。手术经第6肋床入胸，从膈裂孔以放射状方向切开膈肌，以便左上腹部操作。如折叠部分能还纳入腹，则应游离食管与周围的附着，直达主动脉弓下缘。不必担心损及食管的血液供给。折叠部分如不能还纳入腹腔，则结扎切断胃短动脉，把折叠部分留在胸内。做折叠缝合时，由麻醉师从口中插入-40F探条入胃，作为缝合时的支撑。胃壁与膈裂孔边缘缝合时切忌过紧，以免形成胃梗阻。虽然把胃底的一部分留在胸腔，但应力求将多余的部分还纳入腹。术后膈上胃发生溃疡和穿孔者有过报告，作者近150例抗反流手术中发生胸内胃壁穿孔3例。文献上亦有此观点，认为把胃留在胸腔有穿孔之虞。胸胃发生穿孔的原因不太明了。因此，如有可能应尽量将胸胃置于膈下。
　　(二)Collis胃成形术
　　1961年Collis提出胃成形术，用于食管缩短和狭窄的病人。经改良，此手术可与 Belsey 4号手术结合应用，称Collis-Belsey手术，或与一松的Nissen手术结合应用，称Collis-Nissen手术。这两种手术均可无张力地把胃还纳人腹，比单纯用Collis手术引长食管的疗效为好。
　　Collis胃成形术经左侧第6肋间后外侧切口施行，游离肺门水平以下的食管，直至膈裂孔在膈上经膈食管裂孔切开胃脾韧带和肝胃韧带，结扎切断胃短动脉和胃左动脉的分支，牵胃人胸。剔除贲门部脂肪组织，在食管和胃的小弯侧放置一56 F探条支撑管腔，用缝合器做一5cm长的胃管，切开其与胃底的连接，掩盖缝合浆肌层创面。所做胃管与食管管径保持一致。再做Belsey手术或Nissen手术。食管测压证实为食管清除功能欠佳的病人，应该做Collis-Belsey手术，不宜做阻抗力较大的Collis-Nissen手术。
　　另有一种非切开的Collis手术，方法同切开式的Collis手术，只是新食管做成之后，不切开其与胃底之联系。
　　Pearson(1977年)报告24例Collis-Belsey手术，22例反流症状消失，17例恢复正常吞咽功能。Orringer(1972年)报告24例，术后19例症状缓解，高压带压力有所回升。Orringer后来又报告83例，其中12例发生并发症，2例死亡。全组1年随访，81％效果优良，8％有轻度症状，11％有中度到重度反流存在。 Henderson(1977年)报告Collis-Belsey手术复发率为44．6％。也有报告30％仍有异常反流。ll％有术后吞咽困难症状，需定期扩张。Ellis(1978年)报告10例Collis-Nissen手术治疗短食管，9例效果满意。Henderson(1977年)报告500例Collis-Nissen手术，全组89.8％结果良好，8.2％有小的残余症状，2.0％因复发或吞咽困难而再次手术。9例(1.8%)发生重大并发症，其中5例为食管瘘，3例肠梗阻。　　Stirling(1986年)报告353例Col lis-Nissen手术，28例发生并发症，包括成形食管及邻近部位裂开，出血4例，死亡4例。随访1年的261例病人，75％症状消失，11％、9％、5％分别有轻、中、重度反流症状存在。10％的病人因吞咽困难和症状复发需再手术。
　　Collis胃成形术虽已广泛应用，但对此术式的设计仍有异议。DeMeester指出，用胃壁做成的管子叫做“食管”，事实上它并非食管，只不过是一医源性Barrett食管而已。它能发生Barrett食管所能发生的任何并发症。Pearson(1987年)报告430例胃成形加胃底折叠术的随诊，5例在术后3个月至7年期间发生食管腺癌。
　　(三)远端食管切除和食管胃胸内吻合术
　　虽然有人采用过此种手术方法，但此术式不足取，因为术后大多数病人存在严重胃食管反流和反流性食管炎。
　　(四)切除部分食管，以结肠或空肠重建食管
　　此种术式不轻易采用，它仅用于不能扩张的食管狭窄，或以前抗反流手术并发不能愈合的瘘时，或抗反流手术失败，再手术不能松解严重粘连，行抗反流手术已不可能时。Wright(1987年)报告空肠段顺蠕动间置手术用于30例食管下部切除术后，远期效果较好。
　　(五)经膈裂孔行食管切除，颈部食管与胃或结肠吻合
　　此种术式是不开胸全食管切除术，无疑不再存在反流的问题，但手术创伤较大，有一定的吻合口瘘发生率和喉返神经损伤。此种术式未被广泛采用。
　　(六)迷走神经切断、胃窦切除和Roux Y胆汁分流术
　　临床上施行此种手术者并不多。尽管有人报告其疗效优于单纯胃底折叠术，但此术主要用于重度食管炎、十二指肠胃反流严重、做过多次抗反流手术失败等情况复杂的病人。缺点是餐后症状较多(20％)，其他后期并发症如胃溃疡，达5％～6％。
　　(七)改良胃成形术(V-Y手术)
　　胃的切开方法和新形成的“食管”缝合方法与Collis手术相同，近胃底部分把缝合由“一”字形改为“V”字形，这样，新“食管”与胃底的缝合便呈“Y”字形。此种术式可使所余胃底部分较为宽大一些，便于做一240°Belsey手术。Jeyasing ham(1992年)报告58例此种手术，77％症状消失，无1例需再手术或疝复发。
参 考 文 献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.
[2]黎介寿，吴孟超，汪曾炜et al．手术学全集．心血管外科卷［M］．北京：人民军医出版社，1995:169-184.转贴于