关于腹泻治疗体会

【摘要】 腹泻(diarrhea)是常见的消化系统临床症状，是指排便次数明显超过平时排便习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含有未消化食物，或带有黏液、脓血，常伴有腹部绞痛、排便急迫感、肛门不适及失禁等。目的 讨论腹泻治疗体会。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：
【关键词】腹泻 治疗
　　腹泻(diarrhea)是常见的消化系统临床症状，是指排便次数明显超过平时排便习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含有未消化食物，或带有黏液、脓血，常伴有腹部绞痛、排便急迫感、肛门不适及失禁等。腹泻依据病程分为急性腹泻与慢性腹泻，病程少于两个月者为急性腹泻，超过两个月者为慢性腹泻。
　　引起腹泻的原因很多，依据病因分类，有助于对腹泻原发疾病的诊断与治疗。
　　急性腹泻多见于：①食物中毒：由于食物被金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌、肉毒杆菌等毒素污染，多表现为非炎症性水泻。②肠道感染：病毒(轮状病毒、肠腺病毒)、细菌(霍乱弧菌、肠产毒型大肠埃希菌、沙门菌属、志贺菌属等)及寄生虫感染可引起小肠非炎症性水泻及脓血腹泻。③药物：泻剂、拟胆碱剂、乳果糖等可导致腹泻，即药源性腹泻。
　　慢性腹泻病因复杂，多见于：①肠道感染：如慢性痢疾(细菌性、阿米巴性)、肠结核及血吸虫病等。②肠道非特异性炎症性肠病：包括Crohn病、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、放射性肠炎等。③小肠吸收不良：如短肠综合征、慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、肠管内瘘、whipple病等。④肿瘤：包括大肠癌、大肠息肉病、淋巴瘤、胃泌素瘤、肠血管活性肠肽瘤及类癌等。⑤胃肠运动性腹泻：如肠易激综合征、功能性腹泻、甲状腺功能亢进等。
　　【启动临床思维必须掌握的资料】
　　1.病史
　　(1)现病史
　　1)腹泻起病的缓急、病程的长短。
　　2)排便情况：包括每日排便次数，排便量，粪便性状、气味及有无里急后重感等。
　　3)腹泻的时间：有无规律，夜间有无腹泻，功能性腹泻常在白天发作，不影响睡眠，影响睡眠的夜间腹泻多由于器质性疾病所致。
　　4)有无导致腹泻的诱发因素，如饮食、药物及情绪等。
　　5)腹泻有无伴随症状，如发热、盗汗、体重下降、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和心悸等。
　　6)对伴有腹痛者，应了解腹痛的部位、严重程度、性质及有无放射痛等。
　　(2)既往有无结核病史、糖尿病史及服药史，有无不洁饮食史，饮食习惯如何，是否曾外出旅游，有无腹部手术史、过敏史及放射治疗史。
　　2.体征
　　(1)精神状况、营养状态，有无脱水征及水肿，皮肤是否苍白，有无口角炎、舌炎，全身淋巴结有无肿大。
　　(2)甲状腺是否肿大，有无杂音及震颤。
　　(3)腹部有无肿块，肿块的部位、大小、质地、活动度及压痛等，腹部有无压痛及其部位，肝脾是否肿大，有无腹水，直肠指诊有无肿物、溃疡，指套有无黏液或血迹。
　　【选择实验室及辅助检查的思维程序】
　　1.血色素、白细胞计数、电解质、肝肾功能检查。大便镜检注意红、白细胞及脓细胞、寄生虫、脂肪滴、淀粉颗粒、横纹肌纤维或未消化食物等，涂片检查注意肠道球菌与杆菌的比例，大便潜血和培养也应作为常规。
　　2.怀疑小肠吸收功能不良，可做小肠吸收功能试验。
　　(1)粪脂测定：粪脂量超过正常时提示小肠黏膜病变、肠内细菌过度生长及胰腺外分泌不足引起的脂肪吸收不良。
　　(2)D-木糖吸收试验：阳性者提示为空肠疾病或肠内细菌过度生长所致的吸收不良。
　　(3)维生素B12吸收试验：在小肠切除过多、恶性贫血及肠内细菌过度生长时，维生素B12尿排泄量低于正常。
　　(4)胰腺外分泌功能测定：苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸(BTPABA)试验可帮助判断胰腺疾病引起的吸收不良。
　　(5)氢呼气试验：对判断乳糖或其他双糖吸收不良、小肠细菌过度生长及小肠转运时间过快等有一定价值。
　　3.影像学检查
　　(1)胃肠X线钡餐造影及腹部平片，可显示肠道病变及胃肠道运动功能。怀疑有肠梗阻者不宜做钡餐造影检查，以免加重肠梗阻。
　　(2)腹部B超，必要时做CT或MR。
　　(3)选择性血管造影可了解肠管供血情况。
　　4.结肠内镜检查 是了解全结肠及回肠末端有无病变、病变性质和范围必不可少的检查方法。
　　【鉴别诊断的思维程序】
　　依据腹泻的发病机制，基本上可将腹泻分为渗出性腹泻、渗透性腹泻、分泌性腹泻、吸收不良性腹泻及胃肠运动性腹泻。 　　 1.是否是肠道感染，是非特异性感染(急性肠炎、长期服用抗生素引起的肠道菌群失调)，还是特异性感染(细菌性痢疾、阿米巴性肠炎、结核等)。集体发病需考虑食物中毒。
　　2.是否是非感染性非特异性回结肠炎症，如Crohn病、溃疡性结肠炎等。
　　3.是否是肠管吸收功能不良，包括短肠综合征、肠内瘘、胰腺外分泌功能障碍等。依据腹泻的发病机制，可将腹泻分为渗出性腹泻、渗透性腹泻、分泌性腹泻、吸收不良性腹泻及胃肠运动性腹泻。
　　4.是否已排除结直肠肿瘤。
　　5.有无内分泌肿瘤，如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤的可能。
　　6.确实找不到原因时，应进一步排除肠易激综合征及功能性腹泻。乳糖不耐受症常自儿童期即起病。
　　【确定诊断的思维程序】
　　腹泻是一种很平常的症状，诊断的目的是明确病因，一般并不困难，但有些病因一时也不易肯定，比如感染性肠炎，大便镜检即可诊断，但如确定感染病原体则并非易事，需确凿的证据。
　　1.大便常规检查确定感染性肠炎，依靠革兰阳性和阴性菌比例判断菌群失调，根据细菌培养确定感染菌种。但病毒感染则很难确定。
　　2.明确的小肠广泛切除手术史可确诊短肠综合征。
　　3.结肠镜检查直视病变并获取组织学诊断。
　　4.X线钡餐或灌肠造影明确肿瘤或炎性(非特异性、结核等)病变，但有时不易鉴别，需结合病史和体检以及治疗经过全面判断。
　　5.影像学检查和血液特异激素检查以明确胃、胰腺等处内分泌肿瘤的存在。
　　6.根据大便特点，进一步证明胰腺外分泌功能障碍，明确吸收不良综合征的诊断。
　　7.功能性腹泻需在排除器质性病变后始能综合考虑。
　　【制定治疗原则的思维程序】
　　1.病因治疗是治疗腹泻的基本原则，应在查明引起腹泻的原因之后采取针对性措施，治疗原发疾病，纠正腹泻症状。对肠道感染引起的腹泻，应针对病原体选择敏感抗生素进行治疗；对乳糖不耐受症或麦胶性乳糜泻者，应在饮食中剔除乳糖或麦胶类成分；高渗性腹泻应停食或停用导致高渗的食物或药物；分泌性腹泻易导致水、电解质紊乱，应注意纠正。
　　2.注意纠正水、电解质平衡失调。
　　3.替代疗法 慢性胰腺炎导致的慢性腹泻可选择胰酶替代疗法，补充胰酶，纠正胰腺外分泌功能不全。
　　4.功能性胃肠疾病引起的慢性腹泻多与精神、心理、社会、环境及饮食等因素有关。因此，在治疗上除需纠正胃肠平滑肌运动紊乱及内脏感觉异常外，尚应配合心理治疗，进行个体化的综合性处理。
参 考 文 献
[1]娄元霞，陈恩富.感染性腹泻的流行病学研究进展; 浙江预防医学;2010年03期 .
[2]刘永芳.小儿恶性疟疾87例诊治体会; 安徽医学;1999年02期.