前置胎盘103例临床浅析

前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠晚期的严重并发症，处理不当可危及母婴生命[1-2]。本文回顾性分析2007年7—12月我院收治的103例前置胎盘患者的临床诊治经过。探讨前置胎盘的病因、临床诊断、处理。
　　1 资料和方法
　　回顾性分析我院2007年7—12月前置胎盘病例103例(其中胎位不正7例，“试管婴儿”2例，双胎1例)。诊断标准：按《妇产科学》第6版前置胎盘分类诊断[2]：本组(低置胎盘已除外)中央性前置胎盘42例(40.78％)，部分性前置胎盘35例(33.98％)，边缘性前置胎盘26例(25.24％)。
　　2 结果
　　产妇年龄25—41岁，(平均28.6岁)，其中≥35岁19例。初次妊娠者12例(其中双角子宫、子宫纵隔各l例)；其余孕次2—5次(含人工流产史、胚亡刮宫史、中引史、顺产史、剖官产史)。孕周28—41周，其中28—34周23例，34—36周59例，≥37周21例。合并子宫肌瘤5例；胎膜早破3例；羊水过少、羊水过多各2例；妊娠糖尿病1例。
　　2.1 症状 本组患者中78例(75．73％)有产前出血，l～5次，均为无痛性阴道流血。产前继发贫血26例。中央性前置胎盘产前出血较多，平均586.5ml，最多1500ml，失血性休克1例；部分性次之，平均496ml，最多800ml；边缘性均&<200ml。产前输血2例。
　　2.2 诊断 B超检查是诊断的主要手段。本组产前B超检出96例，检出率达93.20％。中央性41例(97.62％)，部分性33例(94.29％)，边缘性22例(84.62％)。结合临床表现较易诊断。
　　2.3 临床处理 在保证母儿安全的前提下，对孕周≤36周者采取期待疗法。孕周&<34周促胎肺成熟，尽量延长孕周至足月。分娩方式首选剖宫产。子宫切口以下段横切口为主[1]，部分取下段横弧形切口，尽量避开胎盘。边缘性前置胎盘出血少、无头盆不称、胎位正常、无产科合并症者阴道试产。本组32例因急性大量出血或反复出血而急诊剖宫产，12例边缘性前置胎盘者经阴道分娩(4例为产后发现)，其余择期剖宫产(其中含非胎盘因素者)。
　　2.4 母儿预后 本组病例无孕产妇死亡。胎盘粘连5例，胎盘部分植入3例。产后出血26例，最多达2500 ml。输血9例。继发感染1例。本组同产儿104例，新生儿1 minAPGAR评分≤7分4例，均发生于中央性前置胎盘、产前出血多者；8分1例，9分1例；其余均10分。出生体质量&<2000g 4例(内含双胎)，2000—2500g 2例(均为FGR)，其余&>2500g(含巨大儿7例，体质量4000—4500g)。早产儿12例，新生儿死亡1例，为中央性前置胎盘产前大出血、急诊剖官产者，孕周30周，体质量800g，1 min Apgar评分5分，5 min4分，死于新生儿呼吸窘迫综合征。
　　3 讨论
　　3.1 前置胎盘的病因①既往有孕产史，尤多次刮宫、分娩者，因子宫内膜受损，引起炎性或萎缩性病变；剖宫产损伤子宫内膜及肌层，致子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，因供血不足。为摄取足够营养，胎盘面积扩大、伸展至子宫下段；另外，子官下段切口疤痕妨碍胎盘随子宫体、子宫峡部的增长、伸展而向上“迁移”，诱发前置胎盘[1-2]。本组有孕产史者91例，其中剖官产5例；②35岁以上孕妇前置胎盘发生率是25岁左右的3倍[1]，原因是随妇女年龄增加越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分，动脉硬化，子宫胎盘血供不足致前置胎盘形成[3-4]。本组孕妇年龄≥35岁19例；③胎盘本身因素：胎盘面积过大、副胎盘。本组巨大几7例、双胎l例，胎盘面积较大；副胎盘3例；④受精卵滋养层发育迟缓，抵达官腔后下移植入子宫下部，形成前置胎盘。本组有“试管婴儿”2例。可能与此有关。 　　 3.2 诊断 B超检查是重要手段。经腹部胎盘定位准确率可达95％，经阴道几乎达100％[1]。本院采取经腹部及会阴B超进行胎盘定位，即可提高诊断率，又可避免经阴道B超引起出血。本组患者B超确诊率达93.20％，在中央性及部分性前置胎盘中检出率更高。漏诊原因可能与后壁胎盘、忽视副胎盘、膀胱未充盈或过度充盈等因素有关。结合临床表现与胎盘早剥、前置血管破裂鉴别后可诊断。
　　3.3 处理 在保证母儿安全前提下，对孕周≤36周者予以期待治疗，包括卧床休息、吸氧、抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染、加强营养等。孕周&<34周促胚胎成熟。尽量延长孕周至足月，以提高围产儿成活率[4]。本组病例中孕28—36周行期待疗法62例，延长胎龄2—56d，平均16.5d，结果仅有12例早产，1例围产儿死亡。抑制宫缩可用硫酸镁，首次负荷量4g，以后每小时1.5—2.0g速度静脉滴注，注意其监测指标；也可用安宝100 mg溶于5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，从每分钟8滴开始，据宫缩、阴道出血量及孕妇心率情况进行调节。病情稳定后可口服硫酸舒喘灵4.8mg，每8h维持1次。促胎肺成熟可用地塞米松5—10mg，l-2次／d肌内注射或静脉推注，连续2—3d。1周后可重复应用1次，一般不超过2次。剖宫产术中胎盘剥离面出血者(对部分植入的胎盘，术中尽量完整剥离)予宫缩剂(缩官素局部注射或静滴，卡孕栓舌下含服或置人肛门内)，同时用可吸收线“8”字缝扎渗血点或沿剥离面周边环形(必要时内部加条形)、穿透子宫肌壁全层缝扎止血，以热盐水纱布压迫渗血面，不奏效者以纱条官腔填塞压迫止血，术后24 h取出。必要时结扎双侧子宫动脉或髂内动脉。阴道分娩产后出血者多因胎盘附着面渗血，除予宫缩荆外，可以干纱布沾凝血酶(以少量生理盐水稀释)或氨基己酸注射液局部压迫止血。以上处理均可有效止血。本组患者中尚无因产后出血无法控制而切除子宫者。
　　综上所述，对于有多次孕产史的孕妇，提倡尽早定期产检。对于早期出现产前出血者及胎位不正者，应高度注意有无前置胎盘，行B超检查、监测。及早确诊、恰当处理．以减少产妇产前、产后出血率，这对提高围产儿成活率及其以后生活质量极为重要。另外，应普及生育、避孕知识，搞好计划生育，避免多次人工流产、刮宫、多产，从而降低前置胎盘发生率。
参 考 文 献
[1] 盛丹菁.产前出血.中华妇产科学[M].第2版．北京：人民卫生出版社，2005：422-432．
[2] 乐杰．妇产科学[M].第6版．北京：人民卫生出版社，2004：121-125．
[3] 周斌，黄闰娟．前鹭胎盘的病因、诊断及治疗的进展[J].医学综述，2007，13(2)：139-140．
[4] 徐先明.产前出血的诊断和处理．妇产科热点问题聚集[M].北京：北京大学医学出版社，2006：436-440．
[5] 顾或，李笑天．前置胎盘患者终止妊娠时间对母儿预后的影响[J].中国妇幼保健，2004，19(20)：41-42．