【摘要】目的 探讨微型螺钉配合钢板治疗边缘压缩性髋臼后壁骨折的临床疗效。方法 2005年3月-2009年4月，使用微型螺钉配合钢板治疗边缘压缩性髋臼后壁骨折15例，患者全负重行走后使用Matta髋臼骨折评分对髋关节功能进行评估。结果 所有患者均获得随访，随访时间12-25个月，平均13个月。术后6个月按照Matta髋臼骨折评分优8例，良4例，可3例，优良率80%。结论 微型螺钉配合钢板治疗边缘压缩型髋臼后壁骨折固定可靠，效果良好。
【关键词】髋臼 骨折 骨折内固定 微型螺钉
髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种类型，约占全部髋臼骨折的1/4[1]。髋臼后壁骨折是否能达到解剖复位，对后期髋关节功能的恢复至关重要[2]。多数髋臼后壁骨折为粉碎性骨折，部分伴有关节软骨面的压缩性损伤，关节软骨面压缩骨折后壁边缘深部的松质骨内（即边缘压缩性骨折）[3]。压缩的关节面复位后，对软骨下空腔进行植骨，如单纯使用钢板固定，则无法直接固定压缩骨块，仅仅依靠股骨头间接固定骨块，术后压缩的关节面可能再次移位，造成关节面形成台阶或髋关节腔内游离体，导致后期髋关节功能障碍。故我们采用微型螺钉直接固定压缩骨块，自体或人工骨植骨，配合钢板固定，取得了良好疗效。
1 资料与方法
2005年3月-2009年4月，使用微型螺钉配合钢板治疗边缘压缩性髋臼后壁骨折15例，其中男11例，女4例，年龄24岁-56岁，平均35岁。其中合并髋关节后脱位6例，患者均为男性，其中4例无法手法闭合复位，急诊手术。所有骨折均为闭合性骨折，其中7例合并其他部位骨折。
1.2手术方法
手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯卧位，保持患肢髋关节后伸，膝关节屈曲，降低坐骨神经张力，采用Kocher-Langenbeck入路，钝性分离臀大肌，部分切开臀大肌股骨部分止点，显露坐骨神经，用坐骨神经保护拉钩将坐骨神经向后方牵开，切开外旋肌群并向后牵开，向前牵开臀中肌、臀小肌，必要时大转子截骨以显露髋臼顶。显露髋臼后壁。将后壁骨折块翻开，显露后柱及髋臼关节面，适当牵引患肢探查髋关节腔，取出关节腔内的骨碎块，反复冲洗，确保关节腔内无游离体存在。然后以股骨头为参照物将边缘压缩的关节面翘起，使用自体骨或人工骨对关节面下方空腔进行充分植骨，起到对关节面支撑的作用。使用2.0mm微型螺钉对压缩骨块进行软骨下固定，然后复位固定髋臼后壁折块，使用拉力螺钉和中和钢板固定，对于严重的粉碎骨折加用弹性钢板，透视检查复位固定情况，确保螺钉不进入关节腔内。放置引流，冲洗术野，逐层缝合。
1.3术后处理
术后常规拍摄骨盆正位及患髋双斜位X光片评价骨折复位固定情况。术后4周内卧床，患肢行主被动屈髋锻炼，4周后可持双拐患肢免负重行走，一般在术后3个月逐渐过渡到全负重行走。
2 结果
本组15例患者全都获得随访，随访时间12-25个月，平均13个月。复查X光片示所有骨折均解剖复位，骨性愈合。术后6个月按照Matta髋臼骨折评分优8例，良4例，可3例，优良率80%。其中5例合并坐骨神经损伤，经治疗两例恢复，术后4例出现异位骨化。
典型病例徐某，男，39岁，车祸至左髋臼后壁骨折伴关节面压缩，行切开复位微型螺钉钢板内固定，术后CT示髋臼关节面复位良好。
图3术后X光片示微型螺钉配合钢板固定 图4术后CT示关节面复位良好
3 讨论
3.1边缘压缩性髋臼后壁骨折复位固定技巧
充分的显露后，以股骨头为参照标志，充分将压缩的关节面骨块撬起，应尽可能地复位所有可固定的关节面骨块，恢复关节面的完整性[4]。使用微型螺钉沿软骨下骨固定，可使用1.5mm克氏针进行钻孔，使用标准钻头钻孔往往因部位较深而钻孔深度不够，且细钻头的脆性大，容易折断。在关节面骨块固定完毕后，取大转子处松质骨或人工骨进行植骨，植骨应充分，对关节面进行良好的支撑以增强固定的牢固程度。复位后壁骨块时以关节外皮质为标志，如果发现复位不良，往往是由于关节面骨块复位不良或再次移位引起，应重新翻开后壁骨块检查关节面复位固定情况。复位固定完成后，应常规进行透视，以检查复位固定的情况及固定螺钉是否进入关节腔。
3.2使用微型螺钉固定的优缺点
髋臼粉碎骨折中对于无法固定的关节面骨块，应将其去除，单纯放置在原位可能造成关节内游离体造成髋关节疼痛 [4]。髋臼后壁粉碎性骨折其骨块往往较小，单纯使用钢板固定无法直接固定小骨块，导致关节面缺损或在髋关节腔形成游离体。2.0mm微型螺钉可沿软骨下骨直接固定较小骨块，实现数个小骨折块之间的加压固定，最大程度上恢复了髋臼关节面的完整性，增强了小骨折块固定的稳定性，降低了髋关节骨性关节炎的发生率。但螺钉的方向性较强，且由于骨块较小，如一次操作失败，往往无第二次调整的机会。螺钉位于软骨下骨，一旦发生创伤性关节炎，螺钉有可能裸露从而加速创伤性关节炎的发展。螺钉采用埋头植入，术后无法将其取出，对有特殊要求的患者应在术前说明。
综上，使用微型螺钉配合钢板治疗边缘压缩性髋臼后壁骨折可直接固定压缩的关节面骨块，提高了关节面的复位质量，临床疗效良好。
参 考 文 献
[1]Letournel E， Judet， Elson RA．Fractures of the acetabulum[M]．2nd ed．New York:Springer-Verleg， 1993， 29-43．
[2]Matt JM. Fracture of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg（Am）， 1996， 78: 1632-1645.
[3]吴新宝，王满宜，朱仕文等.髋臼边缘压缩骨折[J].中华外科杂志，2003，04:289-291.
[4]王海章，吴文元，魏金栋等.髋臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2009，03:428-430.